Protección Radiológica es SEROFCA

Conversatorios de protección Radiológica de América Latina y el Caribe. Tratamientos en Medicina Nuclear.

Invitada: Dra.  Zoriset Meinhardt

Moderador: CEO Serofca. MsC. Omar Arias

En esta oportunidad conversaremos acerca de los tratamientos en medicina nuclear con la Dra. Zoriset Meinhardt  Médico Nuclear especialista egresada del Hospital Universitario de Caracas ahora residenciada en el Ecuador y los Doctores Rafael Martín Landrove y Miguel Martín Landrove.

El Moderador toma la palabra para preguntar: “que motiva al médico nuclear en un primer momento para  dar un tratamiento con un material radiactivo”.

La Dra. Meinhart expresa: “antes de responder tu pregunta sabemos que las farmacéuticas  han tenido mucho éxito en el manejo de un tipo de medicamentos o fármacos para el tratamiento de muchos pacientes, pero en el caso de las terapias metabólica,  en  medicina nuclear, los isótopos utilizados en Theranostic como es el término adecuado no sólo nos permite tratar a los pacientes sino permite hacer un  diagnóstico y una vez que vemos dónde se fijan el isótopo o el fármaco que queremos utilizar, luego que verificamos que el paciente capta el fármaco, vamos a poder garantizar que si ese paciente en las imágenes diagnósticas tuvo expresión ya sea de los receptores o sea de la captación del fármaco que vamos a utilizar vamos a tener éxito en la terapia,  en teoría debería ser así y por eso buscamos que las terapias metabolitos en este caso sean personalizadas acorde a la necesidad que tenga cada uno de nuestros pacientes, logramos entonces que la terapia sea específica para cada tipo de célula y logramos que la radiación del resto de los tejidos sea cada vez menor,  entonces lo que buscamos con esto  es utilizar cada vez terapias que sean más específicas para cada tipo de tumor y que el paciente tenga menor cantidad de efectos secundarios”

La Dra. Meinhart prosigue: “es importante mencionar un término que utilice al principio Theranostic,  en medicina nuclear podemos hacer diagnóstico pero que en algún momento nos va a poder permitir hacer tratamiento como en el caso del Iodo-131,si yo quiero ver un paciente por ejemplo que ya ha sido tratado con Iodo y que  durante el seguimiento tiene una elevación de la  tiroglobulina y quiero ver dónde se está producido esa  Tiroglobulina, se supone que el paciente ya está operado ya está tratado  no tiene tiroides, entonces utilizó el isótopo para hacer un rastreo diagnóstico con una cantidad muchísimo menor pero a través de los equipos o través de las cámaras voy a poder entonces visualizar una imagen que me va a permitir ver dónde está ese foco que produce esa metástasis y yo logro ver que existe captación de Iodo que hay lesiones metástasicas, con este mismo isotopo voy a poder tratar al paciente porque le voy a dar una dosis mucho mayor, a través de la emisión beta que es la parte terapéutica del isotopo   voy a poder destruir las células tumorales,  entonces él isotopo  me sirve a través de la radiación  gamma que en este caso es iodo radiactivo tiene dos tipos de emisión la gamma y beta, a través de la radiación gamma yo puedo hacer un diagnóstico y a través de la radiación beta yo le doy tratamiento al paciente”

Omar Arias: “estos radiofármacos que incorporemos tendrán la misma duración dentro del cuerpo o no”

La Dra. Meinhart responde: “va depender de la vida media física del isotopo, voy a volver a usar el ejemplo del Iodo radiactivo  a través de  la explicación de lo que es la vida media física y la vida media  biológica del isótopo, vamos a tener un porcentaje de excreción ya sea mayor o menor de acuerdo, otra vez a  la medicina personalizada,  y a las características biológicas que pueda tener el paciente, no va a ser exactamente la misma eliminación aunque usen el mismo isotopo por ejemplo el Iodo que tiene una vida media de ocho días, no va a ser la misma eliminación en un paciente con una función renal normal a un paciente que pueda tener una insuficiencia renal,  entonces por eso es tan importante no solamente tomar en cuenta lo que es la vida media física del isótopo sino tenemos que tomar en cuenta la vida media biológica y  cuáles son las vías de excreción del isótopo radiactivo  a través de la orina, las glándulas salivales o sudor.

Quiero enfatizar desde el principio que el uso de las terapias metabólicas nos permite exactamente conseguir el tratamiento de las células diana,  lo que queremos tratar sobre todo con la nueva generación de isótopos como por emisión alfa, como es el caso del Radio, vamos a tener la fijación del isótopo justo en la lesión que queremos tratar, pero también tendremos que entender  los mecanismos de biodistribución y que existen otros órganos donde se distribuye el fármaco y pueden que reciban inevitablemente un porcentaje de la radiación y que tenemos que tomar en cuenta en nuestros planes.

El Dr. Miguel Martin comenta: “en cuanto a lo que respecta a la vida media biológica  desde el punto de vista del modelaje matemático hay que tomar en cuenta como se define la cinética de fijación del fármaco”

Al respecto Omar Arias comenta: “el modelo de Stabin, y las Formulaciones Generales permiten ver como son las velocidades de incorporación y excreción del material y permite dependiendo de vía de administración evaluar cuál es el comportamiento asociado”, prosigue diciendo “a partir de las características físicas del radionucleidos, la energía emitida por desintegración,  la fracción de energía absorbida, el número de desintegración, pero también los proceso de incorporación y eliminación podemos desarrollar modelos matemáticos que nos permitan evaluar con mayor precisión el tratamiento que queremos entregar a los pacientes”

Figura 1.  Modelaje matemático

El Dr. Rafael Martin pregunta: “qué limitaciones tengo para un tratamiento personal en esta última situación”

La Dra. Meinhart expresa: “hay que sopesar, montar en una balanza el riesgo beneficio del paciente, porque existen casos en los que la terapia o un paciente que haya recibido varios ciclo de terapia metabólica,  ya tiene una cantidad de radiación importante en los órganos críticos o sea que independientemente del target  lo que queremos tratar tenemos que tomar en cuenta también cuánto se han irradiado el resto de los órganos para valorar si el paciente tiene mayor riesgo o mayor beneficio”

Omar Arias Pregunta: “cómo eran  los tratamientos por ejemplo con Iodo-131 hace  años atrás”

La Dra. Meinhart expresa: “hace 10 o 15 años el tratamiento con Iodo radioactivo se calculaba con dosis empíricas, se tomaban en cuenta las características del paciente y las características del tumor, aun lo hacemos, pero esta vez con dosis más bajas,  hace 15 años tomamos en cuenta las características del paciente en el caso del cáncer de tiroides, uno de los factores independientes más importantes que tomamos es la edad,  que sigue siendo un factor súper importante de cáncer  de Tiroides,  a partir de la edad tomamos en cuenta  las características del tumor y en ese momento decidimos cuanta  dosis vamos a suministrar, van desde 100, 150 y 200 mCi que son dosis verdaderamente altas, el paciente recibe radiación muy importante en órganos críticos como las glándulas salivales, el estómago,  la vejiga, la médula ósea,  ese daño que podemos estar haciendo en estos órganos, lo vamos a ver a largo plazo y de hecho ya se han hecho muchos estudios en los que muchas veces la terapia con Iodo se piensa que puede producir hasta un segundo primario cuando  las dosis son extremadamente altas.  A partir del 2011 salió una publicación o dos publicaciones importantes Europeas que nos dice que no es necesario, tenemos el mismo  resultado con dosis mucho más bajas, entonces comenzamos a cuidar más los órganos críticos teniendo un resultado terapéutico igual de efectivo’.

Omar Arias “qué otros  tratamientos pudiéramos tener a la mano con radiofármacos en el caso de América Latina”

La Dra. Meinhart responde: “en América Latina está bastante desarrollado el tratamiento con Radio para metástasis Osea, se está dejando atrás el Samario y el Estroncio para comenzar la experiencia con el Radio un emisor de partículas alfa, tiene  menos efectos secundarios  en los tejidos alrededor de las lesiones, ha mostrado excelentes resultados, tiene muchas ventajas,  el paciente no tiene que estar hospitalizado , y los controles se hacen a través de la gammagrafía ósea o el PET  con Fluor 18, nos gustaría desarrollar proyectos para el tratamiento de tumores con Lutecio después del diagnóstico con PET con Galio 68, también existe el tratamiento de los neuroblastomas resistentes a tratamientos con MIBG unida al Iodo 131 y también existen tratamientos con anticuerpos monoclonales,  a pesar  de que los médicos nucleares tenemos alta experiencia en el tratamiento  con terapias metabólicas cada vez salen fármacos e isótopos que pueden ser usados en este tipo de terapias, existen ya trabajos publicados recientemente para el tratamiento de tumores cerebrales en  niños que están siendo desarrollados recientemente”

El Dr. Rafael Martin pregunta : “en el caso del Radio cuál sería la  molécula que sirve de vehículo.”

La Dra. Meinhart responde: “en el Radio existe la fijación  directamente al calcio del hueso, se fijan en el hueso en las lesiones blásticas y como es  una emisión alfa  la radiación a los tejidos vecinos es menor que con los emisores betas  o sea que lo que hay es una inyección del radio directamente, se  inyecta via endovenosa, hacemos controles hematológicos antes de la administración del fármaco, tenemos que controlar que no haya daño, usamos Radio 223 de vida media 11 días, el paciente recibe 6 ciclos de tratamiento.”

Omar Arias le pregunta al Dr. Rafael Martin: “cómo es el tema del tratamiento con FDG”

El Dr. Rafael Martin responde: “la idea era tratar de ver la efectividad que pudiera tener el FDG para propósitos de tratamientos,  aquí ustedes tienen los resultados in vitro de lo que vendrían siendo tres líneas celulares diferentes carcinoma de colon humano, carcinoma de mama humano y melanoma de ratón, ustedes ven la actividad por unidad de volumen que se  suministró, conforme esta cantidad crece el tanto por ciento neto del crecimiento  cae en una forma drástica para casi todas las líneas celulares, figura 2 b. El paso siguiente fue después ver que ocurría en vivo con 8  ratones,  vemos que ocurre con  el volumen del tumor primario contra el número de días que continua después de la inoculación,  el control  sigue una curva ascendente, la curva en  negro vendría siendo lo que ocurre con el suministro de FDG,  cada uno de estos picos corresponde al momento en que se inyecta el FDG con una actividad de 5 mCi,  entonces hay una diferencia que es contrastante entre lo que ocurrió con el control y los  inyectados, en este caso hay un importante control del tumor, figura 2 c.  Luego lo más interesante fue ver lo que ocurrió con las metástasis en pulmón con siete  ejemplares, se sacrificaba el animal y se procede a dar un corte y examinar el contenido de los pulmones en a cuanto a nódulos que tuvieran que ver con metástasis,  podemos ver los números de metástasis  por pulmón, a la izquierda tenemos la situación que tiene que ver con el control donde el promedio está en esa línea horizontal, vemos que hay un número importante de nódulos por pulmón,  a la derecha tenemos lo que ocurrió con los tratados con FDG aquí tenemos los 7 ejemplares, en 4 de ellos solamente se llegó a ver algún nódulo  pero en 3 de ellos no había nódulos, fue  impresionante la reducción que hubo, figura 2 d.  Está el problema pendiente y fue lo que en cierta forma detiene este trabajo de plantearse qué es lo que va a pasar con cerebro, corazón y  vejiga, sin embargo usar en forma dual el FDG en lo que tiene que ver con el dinástico así  como para tratamiento es un gran avance, sin embargo hay aspectos que todavía tenemos que examinar con mucho más cuidado”

Figura 2 a) Radioterapia de tumores primarios y metástasis con FDG, b) resultados con líneas celulares, c) resultados in vítreo, d) resultados en vivo.

Finalmente el Dr. Miguel Martin abre una pequeña discusión sobre las  afecciones renales  que pudieran causar los radiofármacos.

Figura 3. Dr. Rafael Martin.  MsC. Omar Arias,  Dr. Miguel  Martin, Dra.  Zoriset Meinhardt

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