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Radioterapia conformada en tres dimensiones con intensidad modulada (IMRT). 

La radioterapia con intensidad modulada (IMRT) es la forma más sofisticada actualmente disponible para realizar tratamientos radioterápicos con técnicas de planificación conformada en 3 dimensiones (3D-CRT), mediante la utilización de incidencias de campos con intensidad de dosis no uniformes en el volumen blanco. Su utilidad se justifica partiendo de las tres premisas clásicas en radioterapia:

  1. Las dosis más altas de irradiación se traducen en mejor control loco- regional de la enfermedad,
  2. El mayor control local se correlaciona con ganancias en supervivencia
  3. la 3D-CRT nos permitiría aumentar la dosis de irradiación sobre el volumen tumoral con menores efectos secundarios

La aparición de nuevas técnicas de imagen, que nos permiten delimitar con mayor precisión la localización del tumor (GTV), sus áreas potenciales de expansión de enfermedad subclínica (CTV) y los órganos a riesgo dentro los campos de tratamiento radioterápico, y en segundo lugar el desarrollo de mejores sistemas de planificación de tratamiento en  tres dimensiones (3D) basados en complejos sistemas informáticos de cálculo, todo ello unido a la disponibilidad de nuevas tecnologías más precisas en la administración de los haces de irradiación. Este conjunto de nuevas aportaciones nos permite, en definitiva, administrar una mayor dosis total de irradiación con una distribución espacial ajustada (conformada) de forma muy precisa al volumen tumoral, respetando los órganos sanos en la vecindad.

La 3D-CRT conlleva la delimitación de volúmenes tumorales y órganos de riesgo en cada uno de los cortes de la prueba de imagen que se utilice (generalmente TAC), siendo estos volúmenes necesarios para la planificación del tratamiento radioterápico,

Los tratamientos 3D-CRT en muchas ocasiones se aprecia que el grado de conformación de la dosis al volumen diana tumoral y la capacidad de excluir los órganos de riesgo no es la óptima, salvo en casos de tumores pequeños y con formas relativamente sencillas, pero que además requieren ser tratados con múltiples campos. Por ello, e incluso antes de que esta forma de tratamiento con radioterapia conformada en 3D (que denominaremos 3D-CRT clásica) haya sido completamente introducida de forma generalizada en los servicios de Oncología Radioterápica, empieza a surgir un nuevo tipo de planificación y administración de tratamiento con radioterapia conformada, la denominada radioterapia de intensidad modulada (IMRT).

La IMRT es una nueva forma de 3D-CRT basada en el uso de haces de irradiación optimizados, además, mediante incidencias de campos con intensidad de dosis no uniformes adaptadas al volumen blanco. La IMRT representa un avance muy reciente, que inicia su desarrollo a finales de la década de los años ochenta, estando actualmente en una fase inicial de implantación dentro de los servicios de Oncología Radioterápica, que nos brinda la oportunidad de administrar dosis más altas de irradiación que las clásicamente empleadas por la posibilidad de conseguir una mayor precisión en la distribución conformada en el tumor. Con IMRT podemos conseguir plantear casi cualquier distribución de la dosis de irradiación con una abrupta caída de la misma en los límites entre el volumen del tumor y los tejidos sanos de la vecindad, reduciéndose en dichos tejidos tanto la dosis final como el volumen que la recibe. Por tanto la ventaja fundamental que nos aporta la 3D-CRT en su modalidad de IMRT es la reducción del volumen de tejido sano expuesto a dosis altas de irradiación, lo cual nos permite conseguir una escalada de dosis a nivel del tumor.

Al contrario de que ocurre con los sistemas de planificación convencionales en los que se emplea una selección arbitraria de especificaciones de los campos de tratamiento (ángulos, tamaños, formas, cuñas, pesos, etc.) que se van ajustando mediante el método de ensayo y error hasta que se consigue una distribución de dosis satisfactoria, en los tratamientos IMRT se utilizan unos sistemas de planificación inversa con optimizaciones informatizadas, que generan unos campos de tratamientos con perfiles de intensidad variable lo más ajustado posible a los criterios predefinidos por el especialista respecto a la distribución de dosis en el tumor y los órganos de riesgo circundantes (constrains), con unas rangos de posible violación de la dosis prescritas (penalties) especificadas para cada tipo de tumor y órganos de riesgo en función de la situación clínica de cada paciente [1].

¿Quiénes participan en este procedimiento?

La mayoría de los centros médicos cuentan con un equipo de personal especialmente capacitado en la administración de IMRT. En este equipo participan el radioncólogo, el físico médico, el dosimetrista, el radioterapeuta y el personal de enfermería de radioterapia.

El radioncólogo, un médico especialmente entrenado, primero consulta con el paciente para determinar si la IMRT es el tratamiento más adecuado. Luego de la obtención de consentimiento informado, se establece un curso de tratamiento individualizado.

Un radiofísico, que tiene entrenamiento especializado en el campo de la física médica, asegura que el acelerador lineal suministre la dosis precisa de radiación y que los cálculos computarizados de las dosis sean correctos.

Un dosimetrista trabaja con el radiofísico médico para el plan de IMRT y las configuraciones de haces necesarias para suministrar la dosis prescrita por el radioncólogo.

El plan de tratamiento final es verificado por el físico médico en la máquina de tratamiento utilizando un moldeador 3D (un aparato que simula el cuerpo humano) que mide la dosis administrada por el plan de tratamiento. Esto asegura que la dosis planeada por el radioncólogo sea la dosis administrada por la máquina.

Un radioterapeuta coloca al paciente en la mesa de tratamiento y maneja la máquina.

El enfermero de oncología evalúa al paciente durante el curso del tratamiento y le provee información adicional sobre el tratamiento y las posibles reacciones adversas. La enfermera de radioncología, en colaboración con el médico, también ayuda a controlar reacciones o efectos secundarios que pudieran presentarse [2].

Figura 1 IMRT prostática. A: Distribución de dosis en planos axial, lateral y coronal e histograma dosis/volumen en radioterapia prostática con intensidad modulada. B: Posicionamiento guiado por imágenes portales con fiduciarios implantados en próstata [3].
Figura 2. Radioterapia de intensidad modulada en cáncer tiroideo. A: Distribución de dosis en diferentes tejidos, con protección medular y esofágica, y dosis adecuadas en lecho tiroideo cuello anterior [3].

[1] J. Contreras Martínez; I. Herruzo Cabrera. Radioterapia conformada en tres dimensiones con intensidad modulada (IMRT). Nuevas estrategias en tumores de cabeza y cuello Oncología (Barc.vol.27 no.1  ene. 2004. Servicio de Oncología Radioterápica. Complejo Hospitalario Carlos Haya. Málaga

[2] https://www.radiologyinfo.org/sp/info.cfm?pg=imrt

[3] Antonio Sola V.Radioterapia de intensidad modulada (IMRT). Revista médica clínica las condes Vol. 22. Núm. 6.Noviembre 2011

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