Protección Radiológica es SEROFCA

Conversatorios de protección Radiológica de América Latina y el Caribe. Radioterapia intraoperatoria de la mama INTRABEAM

Invitado: Dr. Ricardo Paredes

Moderador: CEO Serofca. MsC. Omar Arias

El cáncer de mama es una patología desafiante para médicos y pacientes, su tratamiento involucra decisiones y procesos complejos, simplificarlos es invaluable. Intrabeam es un recurso terapéutico que apunta en esa dirección, consiste en una radioterapia parcial acelerada intraoperatoria con la que se entrega una dosis única o “boots” para abordar tumores con ciertas características en el mismo acto quirúrgico de resección, con la consecuente reducción de los costos de tratamiento y tiempo, favoreciendo menor afectación emocional en las pacientes. Estudios publicados sobre Intrabeam reportan que el procedimiento es bien tolerado, con un resultado favorable respecto a recidivas. En esta oportunidad nos acompaña el Dr. Ricardo Paredes para profundizar  en este tema

Omar Arias pregunta: “en qué consiste el tema de la radioterapia intraopratoria en el caso del cáncer de mama.”

El Dr. Ricardo Paredes responde: “ya sabemos que el cáncer de mama como la medicina en general es multidisciplinaria, ya eso de que el médico de familia es una persona que te diagnostica una hipertensión, te trata una fiebre, un sarampión, cualquier cosa, el mismo médico funciona,  cuando nos dedicamos más a las especialidades y otras especialidades particularmente la Mastología resulta que necesitas una serie de especialidades y especialistas que en conjunto traten la patología.  La Mastología  tiene dos pilares fundamentales uno es la cirugía y el otro es la consolidación del tratamiento  a través de radiaciones y en el tercer pilar del tratamiento  sistémico la quimioterapia y hormonoterapia.

La radioterapia juega un papel fundamental si bien al principio la cirugía marcaba las pautas, la mastectomía,  después con el desarrollo del tratamiento sistémico se fue armando unas estrategia para el tratamiento del cáncer, entonces comenzó la combinación, hay pacientes que se benefician inicialmente de la cirugía, hay pacientes que se benefician de quimioterapia, hay pacientes que tienen que recibir radioterapia desde un inicio porque ninguna de las dos tiene posibilidades, tenemos un término nuevo que se llama de escalación   busca el menor tratamiento óptimo  para tratar al paciente, la radioterapia tiene un tiempo de aplicación, tiene unas máquinas, tienen que estar en sitios protegidos seleccionados, distantes muchas veces al área del hábitat del paciente. Primero hay que optimizar las técnicas porque no son libres de efectos secundarios, en segundo lugar no se pueden aplicar de una sola vez tiene que darse por partes, eso prolonga el tiempo de tratamiento se ha ido buscando acortar la dosis, acortar el tiempo de irradiación para disminuir el tiempo de asistencia del aparato y entre las cosas que surgieron fue dar terapia parcial acelerada a la mama y existen varias técnicas,  la radioterapia parcial,  solamente al área afectada de la mama, apareció la radioterapia intraoperatoria, es una radioterapia dentro  del quirófano en cinco minutos, en media, hora, en 40 minutos dependiendo del tipo de energía que se  utilice y aquí salen dos técnicas importantes que es la radioterapia con electrones través de un acelerador lineal o la radioterapia a través de fotones rayos x de baja energía que se dan con un poco más de exposición pero con  menor problema de proteger el área que se va a aplicar la radiación y existe la radioterapia externa que es la otra contraparte que ha ido mejorando en su aplicación,  hay ahora lo que se llama tipo fraccionamiento donde en vez de dar 30 sesiones, ahora son 14 o 16 sesiones con menos dosis, más dosis de aplicación diaria pero menos dosis total, no se trata de que una supere a la otra simplemente tratar de complementar las diferentes técnicas de aplicación de estas energías de una manera que beneficie más al paciente y de tratar de curar mejor este tipo patología.”

Omar Arias pregunta: “dentro del cáncer de mama, hasta  donde se puede aportar con la el intrabeam o se puede atender todos los tipos de cáncer,  es decir hay una especie de indicación para el tema del Intrabeam.”

El Dr. Ricardo Paredes responde: “en primer lugar tiene que ser dedicado a lesiones pequeñas menores de 2.5 centímetros, tenemos que ver para que la queremos, la queremos como tratamiento único que sustituya totalmente la radioterapia externa, sustituye esas seis semanas de radioterapia por 20 o  40 minutos  o sustituye  porque la radioterapia sea como aplicación total a la glándula mamaria. En los mejores casos los pacientes bien seleccionados con tumores menores de 2.5 centímetros totales infiltrantes que no sean lobulillar tienden a ser multifocales o bilateral que expresen receptores hormonales positivos  son tumores menos agresivos en esos casos uno puede utilizar esta técnica como tratamiento único y si se escapa de este procedimiento de este protocolo de trabajo podemos utilizarlo como parte de un tratamiento como ese refuerzo que estábamos mencionando y de esa manera aseguramos que le estamos dando ese refuerzo de radioterapia lo más cerca posible del lecho inicial de tumor. Existen protocolos de trabajo e indicaciones muy precisas a quienes darle este tipo de técnica no es para todos los cánceres ni para todas las personas que sufren de esta patología.”

Omar Arias pregunta: “en el quirófano cuando están haciendo el disparo, hay algún mecanismo de protección radiológica”.

El Dr. Ricardo Paredes responde: “en el caso del  Intrabeam la energía se pierde más o menos a los dos centímetros, básicamente quedan cinco o seis grays de los dos mil que inicialmente está disparando a la superficie de la esfera que es el área que hace contacto con el tejido,  básicamente no necesitas poner protección ni para el paciente que es la primera víctima que pudiera existir a la radioterapia, ni para el personal alrededor, que lo que hacemos es salir del quirófano, no hay que blindar el quirófano como pasaría con electrones, la idea de este procedimiento es que su energía se pierde rápidamente una vez que sale del foco de emisión de la radiación  básicamente inmediatamente que sale a la superficie empieza a perder energía y al centímetro y medio o  dos centímetros no hay radioterapia, es una gran ventaja desde el punto de vista del equipo de tratamiento del paciente y por supuesto de los órganos nobles que están cerca y es por eso que uno de los resultados importante es que evidencia tenemos mucho menor morbilidad de pacientes por problemas cardiovasculares que lo tiene la radioterapia externa.”

Figura 1. Intrabeam como sobredosificacion (boost)

El Dr. Miguel Martin pregunta: “cómo compara un tratamiento donde se usa el intrabeam a uno donde se haga con  radioterapia de electrones.”

El Dr. Ricardo Paredes responde: “los trabajos no están hechos para comparar las energías intraoperatorias solamente podemos extrapolar resultados, lo que sí sabemos es que la energía es totalmente diferente, una aplicación de radioterapia intraoperatoria con electrones dura 5 minutos, una aplicación de radioterapia con fotones necesita por lo menos 20 minutos a 40 minutos dependiendo del tamaño del tumor, la radioterapia preoperatoria es a través de unas esferas, ese emisor de 50 kilo electrón voltios termina en una punta que está en el centro de una esfera para lograr una isodosis en el tejido alrededor de donde se está aplicando, ahí ya hay una técnica especial, los cirujanos estamos acostumbrado a operar de cierta manera donde el defecto que dejemos sea esférico y quede la mayor cantidad de tejido en el mayor contacto con la esfera de radioterapia que es donde en cuya superficie va a haber la mayor energía,  en cambio con electrón se coloca un tubo para que no disperse los haces y llegue al tejido, el tejido tiene que ser movilizado de cierta manera, poner un protector de plomo frente al tórax porque los rayos van a ir  de manera perpendicular contra el tórax, es un poco más complicado la dosificación, todo el tejido que se coloca en el espacio que se está irradiando va a recibir la misma dosis.”

El Dr. Rafael Martin pregunta: “el caso de los electrones cuál sería la situación ideal a ser tratada dado que  hay poca profundidad, se tiene una penetración que no es muy grande.”

El Dr. Ricardo Paredes responde: “la superficie a exponer no debe ser mayor de 6 centímetros y en profundidad no debe ser mayor de 5 a 4 centímetros en el tejido en la radioterapia con electrones, en la radioterapia con fotones es una esfera y lo que se va a irradiar son dos centímetros.”

Figura 2. Isodosis por unidad de tiempo, curva de dosificación de penetración

Omar Arias pregunta: “Quién hace el control de calidad de estos equipos”

El Dr. Ricardo Paredes responde: “hay que tomar en cuenta los  disparos, desde el 2013 hasta el 2018 hicimos 400 casos, de agosto 2018 ahorita  850,  básicamente la calibración no ha hecho falta todavía, de todos el modo la compañía  nos  ha permitido que sigamos dentro de todos los parámetros de control de calidad, pero siempre está el físico medico calibrando cada dosis, cada  vez que se va a hacer un caso y está el el radioterapeuta pendiente de la dosificación del tratamiento.”

Figura 3. Radioterapia intraoperatoria, distribución isotrópica de la dosis

Omar Arias: “a nivel mundial lo que estamos buscando debido a la pandemia es que los pacientes vayan lo menos posible a los hospitales por una parte porque ellos mismos tienen temor y evidentemente es así, los hospitales son siempre factores de mayor riesgo de contagio, si se puedes reducir esas idas al hospital y sobre todo el paciente oncológico que puede estar inmunodeprimidos que tiene todas las condiciones para que se vean peor afectados, definitivamente es una opción de lujo poder contar con el tema del Intrabeam.”

El Dr. Rafael Martin pregunta: “cómo es la sobrevida de los pacientes.” 

El Dr. Ricardo Paredes responde: “no hay diferencia en sobrevida en ninguno de los grupos de tratamiento ni con fotones ni con electrones ni con el tipo de cirugía y eso es una cosa que le da tranquilidad a los que están haciendo estos  proyectos de trabajo, si bien aumenta la incidencia de recidivas en los pacientes con radioterapia intraoperatoria sobre todo los que tienen tumores de peor pronóstico, la sobrevida independientemente hayan sido tratados con nuevas radioterapia con cirugía preservadora con mastectomía la sobrevida es igual en los dos grupos de trabajo desde el punto de vista de  cáncer dependiente, la sobrevida por pacientes por complicaciones cardiovasculares por ejemplo es mayor en los pacientes que reciben radioterapia intraoperatoria y es un punto bien importante. El dispositivo está en la clínica Leopoldo Aguerrevere y no se puede movilizar, cuando nosotros tenemos un paciente que  se le puede aplicar esta técnica lo operamos en la clínica con todos la protección y  cuidado que nos caracterizan.”

Figura 4. Dr Rafael Martin, Msc. Omar Arias, Dr. Ricardo Paredes, Dr. Miguel Martin

Para observar el conversatorio ingresar al siguiente enlace: https://www.youtube.com/watch?v=W

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