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Conversatorios de protección Radiológica de América Latina y el Caribe. Pesquisa para cáncer de mama durante el embarazo y la lactancia.

Invitados: Ana Karina Gordillo

Moderador: CEO Serofca. MsC. Omar Arias

En esta oportunidad en nuestro espacio de todos los viernes conversaremos con los Dra.  Ana Karina Gordillo Sobre pesquisa para cáncer de mama durante el embarazo y la lactancia desde una perspectiva no convencional.

Omar Arias preguntar: “si una mujer esta embarazada podrá seguir haciéndose pesquisas para el cáncer de mama”

La Dra. Ana Karina Gordillo abre unas diapositivas para abordar el tema:  como objetivos de la presentación expone, la importancia de la pesquisa durante el embarazo y la lactancia, cáncer de mama asociado al embarazo, cambios fisiológicos, criterios apropiados ACR, imágenes mamarias en embarazo y lactancia y finalmente uso de gadolinio.

Presenta un caso de una paciente en el primer trimestre de embarazo, dice la Dra Gordillo   “la paciente  acude porque se palpa una masa en la mama izquierda se le practicaron los estudios de pesquisas rutinarios y se pudo identificar una masa en el centro mamario izquierdo de aproximadamente 3 centímetros de diámetro fue biopsiada y se encontró un  carcinoma ductal infiltrante, el hecho de que es una paciente embarazada trae muchos inconvenientes a la hora de planificar los tratamientos, sin embargo lo importante es poder continuar con la pesquisa incluso durante estas etapas y no suspenderla, porque esto ocurre con mucha frecuencia.

Figura 1. Ultrasonido de una mama encontrándose carcinoma ductal infiltrante

EL cáncer de mama durante el embarazo es aquel que se diagnostica durante el embarazo, en el primer año de posparto o durante la lactancia, tiene una la incidencia de 1 de cada 3000 a 10000 embarazos, representa el 3 % de todo los casos de cáncer de mama,  ha ido en aumento porque en la actualidad la mayoría de las mujeres retrasan el embarazo a la cuarta década de la vida y ocurren una serie de cambios fisiológicos en las mamas que van a condicionar una dificultad a la hora de evaluar   clínicamente la mamá,  por lo cual tienden a ser cánceres que se diagnostican tardíamente.

En cuanto a cambio fisiológico existe un aumento en el tamaño mamario al igual que aumenta la cantidad de líquido que tiene la mama  e  involución del tejido adiposo y sobre todo durante el último trimestre y durante la lactancia  aumenta la prolactina, esto va a estimular cambios secretores en la mama, como producción de leche, esto conlleva a que exista un aumento del volumen de la mama al igual que la firmeza, la nodularidad de la mamá y  esto dificulta muchísimo la evaluación clínica y la autoevaluación, en estas etapas las mujeres suelen suspender  la pesquisa, el diagnóstico se hace tardíamente, ya cuando la masa es palpable lo que va a condicionar que obviamente esas  pacientes tengan un peor pronóstico, tengan axila positiva y por supuesto el abordaje es mucho más complicado.

Existe un diagnóstico tardío y generalmente son pacientes jóvenes, se observan cambios fisiológicos, cambios del microambiente, mayor agresividad biológica y esto conlleva a un aumento del riesgo transitorio, aunque la lactancia materna es un protector para el cáncer de mama.

Prosigue la Dra. “otro caso reciente es una paciente de 31 años de edad en el cuarto mes post parto acudió a su médico tratante porque se palpaba una acumulación en la mama izquierda, la trataron como una mastitis, le suministraron antibioticoterapia, antiinflamatorio y  la masa aumenta  de tamaño, con esta sintomatología es referido a nuestro centro obviamente de entrada hacemos una mamografía, podemos identificar una extensa área de distorsión de la arquitectura que ocupa casi todas las mamá, practicamos la biopsia como vía percutánea y pudimos también identificar un linfático axilar de ese mismo lado e hicimos también punción con una aguja fina, ese linfático axilar  reportó un carcinoma ductal infiltrante con metástasis ganglionar.”

El grupo de los pacientes con cáncer de mama asociado al embarazo tienden a hacer cánceres de mama agresivos que son hormono negativos, que suelen ser axila positiva, no se sabe a ciencia cierta a qué se debe esto, se cree que este tipo de cánceres tienen mayor agresividad biológica tumoral.

Figura 2. Lesión tumoral en la mama izquierda

En el cáncer de mama asociado al embarazo, la apariencia por imágenes es similar a la de no embarazada, hay mayor probabilidad de tumores triple negativo, pueden simular lesiones benignas, y aparecer secreciones sanguinolentas sin masa palpable.

En cuanto a las consideraciones en la pesquisa durante el embarazo y la lactancia, la evaluación clínica representa un desafío debido a los cambios fisiológicos, las imágenes juegan un papel crucial,  hay un papel limitado en técnicas avanzadas de imágenes como RMN, ante cualquier hallazgo sospechoso se recomienda una biopsia, no hay contraindicaciones para hacer una mamografía o tomosisntesis durante la lactancia, el bombeo o succión de la leche puede disminuir la densidad mamaria, el ultrasonido es un método complementario en cuanto a evaluación de pesquisa. En cuanto a la RMN se evalúan dos tipos de hallazgo morfológicos y funcionales, un aumento en el realce de fondo limita la sensibilidad en mujeres lactantes, no está contraindicado este estudio.

En cuanto al Gadolinio y la lactancia, la vida media plasmática es de aproximadamente 2 horas. En una paciente que tenga un funcionalismo renal se puede eliminar por completo el gadolinio a las 24 horas, también secretan la leche  sin embargo la cantidad que pasa a la leche materna es menos del 1 % y es muchísimo menos lo que se absorbe en el tracto gastrointestinal del bebé, del lactante,  por ende es un procedimiento  seguro, se recomienda el uso del gadolinio durante la realización de resonancia magnética en lactancia, no está contraindicado, pero se debe informar a la madre que se ha descrito que cuando existe el ion libre gadolinio puede haber toxicidad  o reacción alérgica no obstante esto es una posibilidad muy remota, no se ha descrito pero  está en la literatura y se le debe notificar a la paciente y que sea ella quien tome la decisión si suspende o no de lactancia Materna. No se han informado complicaciones por el uso de gadolinio en pacientes lactantes, se debe indicar a la madre extraer la leche de ambas mamas hasta que se reanude la lactancia.

En cuanto a los métodos de imagen en el embarazo, mamografía y tomosintesis no están contraindicadas, en una mamografía de cuatro proyecciones para el feto la radiación es menores a los 0.03 mGy, no se han demostrado efectos teratogénicos por debajo de los 50 mGy y para obtener una mayor seguridad se debe utilizar los blindajes de plomo sobre el abdomen. En este caso el ultrasonido es un método complementario.

En cuanto a la resonancia magnética en una paciente embarazada el gadolinio se encuentra en forma de quelato estable puede atravesar la placenta y llegar a la circulación fetal, sin embargo lo que produce toxicidad es el ion libre de gadolinio no los quelatos, en la actualidad todavía no se sabe qué tanto de esta forma de gadolinio se encuentran circulando y por eso es preferible tener precaución con respecto al uso del gadolinio, aunque no se han notificado efectos mutagenicos, sin embargo los datos son muy limitados.

No se recomienda su uso en pesquisa durante el embarazo, no hay reportes sobre fibrosis sistémica nefrogenica en embarazo, riesgo de parto o muerte neonatal tampoco se ha notificado aun estos efectos.

Solo debe usarse si los beneficios justifican el riesgo potencial al feto, utilizar la mínima dosis posible, tener precaución en pacientes embarazadas con insuficiencia renal, cada caso debe ser evaluado cuidadosamente por el equipo de trabajo.

Figura 3. Constancia que debe dejar el radiólogo

En el caso de mujeres embarazadas con masas palpables el ultrasonido es el método de primera línea para pacientes sintomáticas y la mamografía y tomosisntesis tienen menor sensibilidad que el ultrasonido en este entorno clínico. La mamografía se usa como diagnostico como complemento al ultrasonido y finalmente una biopsia guiada por ultrasonido.

Figura 4. En estos casos el ultrasonido es el método de primera línea

Continua la Dra “por último una vez que nosotros tenemos una paciente que ya está diagnosticada con cáncer  de mama y nos llega para la evaluación de imágenes, debemos poder caracterizar adecuadamente el cáncer tanto en la mamografía o en la tomosíntesis como con el ultrasonido axilar, sabemos que el ultrasonido axilar es el método de elección para la evaluación de la axila, la mamografía nos va a servir para evaluar extensión tumoral, para evaluar multifocalidad, multiplicidad bilateralidad, mientras que ultrasonido axilar nos va a servir para evaluar del estado de la axila, si bien el colegio americano de radiología al ultrasonido mamario no lo toma como un médico ideal para este tipo de paciente, en nuestra experiencia el ultrasonido es muy útil sobre todo para evaluar tamaño tumoral, entonces nosotros lo usamos también como método complementario para evaluar este tipo de pacientes.”

Figura 5 conclusiones y recomendaciones
Figura 6. Dra. Ana Karina Gordillo, MsC. Omar Arias

Para observar el conversatorio ingresar al siguiente enlace:

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