Mamografía con contraste
Invitada: Dra. Ana Karina Gordillo.
Moderador: CEO Serofca. MsC. Omar Arias
En esta oportunidad conversaremos con la Dra. Ana K. Gordillo sobre Mamografía con contraste
Omar Arias comienza preguntando: “de dónde surge la necesidad de la mamografía con contraste.”
La Dra. Gordillo responde: “vamos a hablar acerca de la mamografía con realce de contraste, es un método que ya tiene tiempo en el mercado, que fue aprobado en el año 201, sin embargo recientemente fue incluido en el sistema de Birads, el mes pasado publicaron un complemento de este método, vamos a hablar acerca de aspectos generales del método, la dosis de radiación, ventajas, mamografía con contraste en pacientes con mamas densas, mamografía con contraste versus otros métodos de imágenes sus indicaciones y nuevas utilidades. La mamografía con realce de contraste es un método que va a utilizar imágenes recombinadas con realce de contraste donde vamos a evaluar la angiogénesis tumoral de forma similar a como lo hace la resonancia magnética de mama, la biogénesis tumoral es la formación de nuevos vasos sanguíneos característicos de los tumores malignos, estos nuevos vasos sanguíneos son los que van a permitir que el medio de contraste que utilicemos por vía endovenosa llegue más rápidamente y también se capte con mayor intensidad, en el área tumoral vamos a obtener entonces dos tipos de información una información funcional que va a estar basada justamente en este realce de contraste y una información morfológica porque previo a obtener la información del realce de contraste tenemos una imagen mamográfica convencional llamada de baja energía.”
La Dra. Gordillo presenta dos imágenes y comenta: “fíjense estas son las dos imágenes diagnósticas que vamos a evaluar en la mamografía con contraste tenemos una imagen de baja energía que no es más que una mamografía convencional, es una mamografía digital convencional donde podemos evaluar la disposición del tejido, la presencia o no de posibles alteraciones pero adicionalmente la otra imagen diagnóstica es la imagen recombinada como su nombre lo dice surge de la combinación de la proyección de baja energía con la de alta energía, es decir el software de mamografía con contraste combina estas dos informaciones obtenidas en ambas adquisiciones para generar una imagen que permita evaluar correctamente las áreas de realce en el medio de contraste pero a la vez suprimir eliminar el tejido fibroglandular que no capto contraste, por eso podemos evaluar únicamente estas zonas de captación del medio de contraste.”
Fig 1. Imagen de baja energía y recombinada
La adquisición de baja energía maneja unas energías que van entre los 10 a 25 KeV con un promedio de 20 KeV mientras que la de alta energía entre 25 a 45 KeV con un promedio de 38 KeV, el ánodo y el filtro pueden variar tanto para la de alta como para la de baja energía, la de baja energía es idéntica a una mamografía convencional sin embargo para alta energía la combinación a ánodo filtro utiliza un filtro de cobre para adquirir las imágenes, el control de exposición es automático, la de baja energía trabaja con técnicas entre 25 a 35 kV mientras que la de alta energía entre 45 a 49 KeV
La Dra. Prosigue : “con esto vamos a generar estas imágenes fíjense que como les mencioné inicialmente tenemos cuatro proyecciones estándar de una mamografía de baja energía, donde podemos evaluar perfectamente la distribución del tejido, adicionalmente algunas alteraciones que podamos poner de manifiesto y luego evaluamos las imágenes recombinadas que como ya lo mencionamos es una sustracción, vamos a ver únicamente el realce de contraste y se suprime el tejido fibroglandular que no capto el medio de contraste.”
La mamografía con realce de contraste fue recientemente incluido en el sistema birads la explica la Dra. Gordillo: ”este complemento en particular se divide en tres renglones, en un primer renglón que básicamente se trata de describir lo que vemos en una mamografía convencional, es decir la mamografía de baja energía utiliza únicamente descriptores idénticos a los de la mamografía convencional, luego tenemos un segundo renglón que son aquellos hallazgos que sólo veamos en imagen combinada, estos hallazgos comparten descriptores con la resonancia magnética, sin embargo hay algunos exclusivos para mamografía con realce de contraste y un tercer renglón que son aquellos hallazgos que vemos tanto en baja energía como en imagen recombinada.”
Con respecto a la dosis del medio de contraste se utilizar Iodo hidrosoluble con una dosis que depende del peso corporal y de la concentración del medio de contraste se debe utilizar 1.5 cc/kg con un inyector automático a una velocidad de 3 cc/s mientras se realiza este procedimiento la mama no debe estar comprimida, se deben evaluar los antecedentes alérgicos y renales, luego cuando la paciente esta en la sala se le aplica la inyección del medio de contraste por vía intravenosa y luego de 2 minutos se puede realizar el estudio, se recomienda iniciara con la mama enferma, las proyecciones deben realizarse antes de que transcurran 7 minutos después de la inyección del medio de contraste.
En cuanto a la dosis de radiación la mamografía con contraste está por encima de la mamografía convencional y la tomosíntesis sin embargo se mantiene por debajo de los 3 mGy permitidos.
Prosigue la Dra. Gordillos: “dentro de las ventajas del método es altamente sensible, mejora la evaluación espacial de las lesiones, tiene menor costo y menor tiempo de adquisición e interpretación, esto si lo comparamos por supuesto con la resonancia magnética, es importante este estudio porque nos permite evaluar la presencia, el tipo la extensión, el tamaño tumoral, el número de lesiones, la bilateralidad, la relación tamaño tumor, todos estos ítems son importantes para la planificación terapéutica, sobre todo para la planificación quirúrgica, este método es más rentable hablando de costos, la asignación del espacio, es el mismo espacio utilizando para el mamógrafo, solamente hay que adquirir esta tecnología que por supuesto también es mucho menos costosa si la comparamos con la resonancia magnética, el tiempo de capacitación también es menor, la curva de aprendizaje es mucho más rápida, nos permite caracterizar y localizar lecciones más precisas, es decir que a la hora de la evaluación espacial podemos ubicarnos mucho mejor en que zona de la mamá estamos, además es una imagen con la que estamos familiarizados todos los especialistas no solamente los radiólogos, los cirujanos, los oncólogos médicos que con una resonancia magnética por ejemplo utiliza menos proyecciones adicionales, mejora el flujo de trabajo y la ansiedad de la paciente, porque así como nosotros estamos familiarizados con la mamografía la paciente también está familiarizada con el equipo de mamografía.”
En cuanto la mamografía con contraste y densidad la Dra. nos dice: “las mamas densas son un desafío porque tienen una mayor complejidad al momento de interpretar la mamografía y hay una disminución de la sensibilidad mamográfica en pacientes con mamas densas además de que existe el efecto máscara por superposición de tejido y que la mama densa es un factor de riesgo, es decir que las pacientes con mamas densas tienen un microambiente que favorece el desarrollo de cáncer de mama, el año pasado el colegio americano de radiología incluyó a la mamografía con contraste como la pesquisa para pacientes con mamas densas.
La Dra. Presenta varios casos de mamas densas a la que se le hace el estudio con realce de contraste donde se pueden observar lesiones que pasaban desapercibidas si se le realizaba solamente una mamografía convencional
Con respecto a la sensibilidad y especificidad la mayoría de los estudios comparan la mamografía con realce de contraste con la mamografía convencional y con resonancia magnética, estudios que van desde el año 2003 al 2017, indican que la sensibilidad esta encima del 90% y para la especificidad por encima del 70 %
La Dra. Gordillo continua : “Fallenberg y colaboradores realizaron un estudio donde compararon el tamaño de las lesiones en mamografía digital, en mamografía con contraste y en resonancia magnética con la anatomía patológica y encontraron una subestimación en mamografía digital y en resonancia magnética hubo una mejor correlación con la histología en monografía con un contraste.”
En la siguiente lámina se compara la mamografía con contraste con la resonancia magnética
La mamografía con realce de contraste está indicada en pacientes con cáncer de mama especialmente si se trata de mamas densas, para la evaluación de la extensión, multifocalidad, multicentralidad y bilateralidad, alternativa a la RM en alto riesgo, en la detección de tumor primario con axila positiva con mamografía y ultrasonido negativo, es decir cáncer de mama oculto, para evaluar respuesta a tratamiento neoadyuvante y en investigación de recurrencia donde los cambios post tratamientos pueden dificultar la interpretación mamográfica.
La Dra. Presenta varios casos donde se puede ver con mayor realce la localización de las lesiones al aplicar la técnica de mamografía con realce de contraste.
En cuanto a nuevas utilidades la Dra. Nos dice: “las biopsias y marcajes guiados por mamografía con contraste ya están en el mercado, algunos de estos todavía continúan en desarrollo, en comparación con la resonancia magnética menor tiempo en la realización del procedimiento, menor costo, mejor correlación con las estructuras visibles en la mamografía digital, es más fácil localizar las lesiones por lo que ya también hemos mencionado la ubicación espacial es mucho más sencilla, pero pueden existir artefactos sobre todo porque estamos usando una paleta que tiene una abertura que es por donde vamos a introducir la aguja y eso puede generar artefactos en la adquisición de la imagen sin embargo son tecnologías que están muy recientes y por ende sigue desarrollo las mejoras del mismo.”, prosigue la Dra. Gordillo: “la evaluación del tumor residual es el gran dolor de cabeza todavía no podemos identificar cuando hay una respuesta patológica completa, esa es la asignatura pendiente de las imágenes, todavía no tenemos una imagen que nos diga de manera fidedigna qué paciente que recibió neoadyuvancia y tuvo una respuesta aparentemente completa realmente es así, para poder prescindir de la cirugía, la resonancia magnética es excelente para evaluar respuesta parcial pero todavía nos queda en deuda con la evaluación de la respuesta patológica completa.”
La Dra. Gordillo también explica el rendimiento de la mamografía con realce de contraste en los estudios donde se encuentran microcalcificaciones.
Para concluir la Dra. Gordillos expresa: “podemos decir que esta técnica proporciona una imagen funcional y una morfológica que es comparable con la mamografía digital convencional, la morfológica y la imagen funcional puede ser comparable con la de la resonancia magnética, tiene mayor sensibilidad y especificidad que la mamografía digital y la sensibilidad es comparable con el de la resonancia magnética, se están desarrollando nuevos usos para este método incluyendo tomosíntesis con el realce de contraste y en la actualidad la monografía con contraste ya forma parte del léxico birads y de los criterios apropiados del colegio americano de radiología.”
