Radiofármacos Lu 177-DOTATATE
Si bien el uso de radiofármacos en el tratamiento del cáncer se ha afianzado en los sistemas de salud de muchas partes del mundo, ahora está empezando apenas a ganar terreno en los países en desarrollo. Gracias en parte a un proyecto de cooperación técnica del OIEA, estos fármacos, que pueden aumentar la esperanza de vida de los pacientes, están llegando a más países de Asia. Entre ellos cabe citar el lutecio 177 (Lu 177) DOTATATE, un radiofármaco utilizado en el tratamiento de tumores neuroendocrinos, que son un tipo letal de cáncer del aparato digestivo. Se ha logrado producir el fármaco y ya está utilizándose en el ámbito clínico, por conducto del proyecto, en el Irán, Jordania, el Pakistán y Tailandia.
Como parte de un proyecto de tres años de duración relativo a la producción de radiofármacos, que concluyó en diciembre de 2018, el OIEA brindó apoyo a radioquímicos, radiofarmacéuticos y técnicos de 20 países, que recibieron capacitación en la elaboración, el control de calidad y la utilización de radiofármacos con fines terapéuticos. De los países participantes, 4 utilizan ya estos radiofármacos en la práctica clínica. Este proyecto ha tenido una gran repercusión en la mejora de la atención a los pacientes con cáncer mediante la implantación de nuevas opciones de tratamiento que no estaban disponibles antes, debido sobre todo al escaso o nulo valor que otros tratamientos como la quimioterapia y la radioterapia, tienen en determinados casos”, dice Amer Al-Hourani, radiofarmacéutico del Instituto de Servicios Médicos Reales de Jordania.
Los radiofármacos son medicamentos a base de radioisótopos que normalmente se unen a moléculas biológicas que pueden actuar en órganos, tejidos o células específicos del cuerpo humano. Desde principios de la década de 1950, su uso ha sido cada vez más habitual en el diagnóstico de diversas enfermedades y, en menor medida, en el tratamiento. Gracias a los avances recientes de la investigación en medicina nuclear, se han elaborado radionucleidos y radiofármacos nuevos más selectivos, lo que ha aumentado el abanico de posibilidades para personalizar y combinar las opciones de diagnóstico y de tratamiento que ofrecen los radiofármacos.
El principal fármaco que los participantes en el proyecto aprendieron a elaborar y utilizar es el Lu 177-DOTATATE. Los radiofármacos selectivos, como el Lu 177-DOTATATE, están compuestos principalmente por biomoléculas, como los péptidos (una secuencia específica de aminoácidos), los anticuerpos y las proteínas, que están radiomarcadas químicamente con radionucleidos emisores beta, como el Lu 177.
El Lu 177 es el radioisótopo preferido porque, tras producirse en un reactor de investigación, su vida media es lo suficientemente larga como para unirlo a la molécula biológica adecuada —es decir, marcarlo— transportarlo al hospital y, seguidamente, inyectarlo al paciente [1].
El LUTECIO ( 177LU) OXODOTREOTIDA (LUTATHERA®) es un radiofármaco que se presenta como solución para perfusión. La sustancia activa es lutecio (177Lu) oxodotreotida. Cada vial contiene 7.400 MBq en la fecha y hora de perfusión, con una actividad fija de 370 MBq/ml en la fecha y hora de calibración. El lutecio (177Lu) es un radionúclido que se desintegra a hafnio (177Hf) estable mediante emisión de partículas beta negativas, con energía promedio de aproximadamente 0,13 MeV siendo la emisión más abundante de 0,497 MeV. También emite radiación gamma de baja energía, de 113 keV (6,2%) y 208 keV (11%). Este radionúclido tiene un periodo de semidesintegración de 6,65 días.
El lutecio (177Lu) oxodotreotida está indicado en adultos para el tratamiento de TNE-GEP (tumores neuroendocrinos gastro-entero-pancreáticos) con expresión de SSTR (sobreexpresión de los receptores de somatostatina), bien diferenciados (G1 y G2), progresivos, irresecables o metastásicos. Debe ser administrado exclusivamente por profesionales sanitarios autorizados para el uso y manipulación de radionúclidos, en centros asistenciales autorizados, y después de que el paciente haya sido evaluado por un médico cualificado. Previamente al tratamiento con este radiofármaco, debe confirmarse la sobreexpresión de SSTR en el tumor, por técnicas de imagen de SSTR (gammagrafía o tomografía por emisión de positrones (PET)), considerando que la captación tumoral debe ser al menos como la captación hepática normal. Esto es especialmente importante en pacientes con tratamientos previos crónicos con glucocorticoides.
En los 30 días previos a la administración de lutecio (177Lu) oxodotreotida no deben administrarse análogos de somatostatina de liberación prolongada por el riesgo de interacción. En el caso que fuera necesario podrían administrase análogos de corta duración hasta 24 horas antes del radiofármaco. Los glucocorticoides pueden inducir “down-regulation” de los receptores SST2, por ello se debe evitar la administración de repetidas dosis altas y su uso como preventivo de las náuseas y vómitos durante el tratamiento con lutecio (177Lu) oxodotreotida. El régimen de tratamiento con lutecio (177Lu) oxodotreotida recomendado en adultos consiste en 4 dosis de 7.400 MBq, cada una a un intervalo de 8 semanas que puede extenderse hasta 16. Debe administrarse mediante perfusión intravenosa lenta durante aproximadamente 30 minutos y a favor de la gravedad, nunca como bolo, utilizando un catéter intravenoso exclusivo. Es especialmente importante evitar cualquier extravasación. Como medida de protección renal debe administrarse intravenosamente una solución de aminoácidos que contenga L-lisina y L-arginina durante 4 horas en el brazo contralateral, comenzando 30 minutos antes de iniciar la perfusión de lutecio ( 177Lu) oxodotreotida. El paciente debe recibir antieméticos 30 minutos antes de la solución de aminoácidos. Antes de cada administración y durante el tratamiento se debe evaluar la función renal, hepática y hematológica.
El lutecio (177Lu) oxodotreotida es un péptido marcado con un radionúclido que se une a SSTR. Tiene alta afinidad por los SSTR2 y se une a las células tumorales que los sobreexpresan. El lutecio (177Lu) es un radionúclido emisor beta negativo con alcance máximo en los tejidos de 2,2 mm (alcance promedio de 0,67 mm), que es suficiente para aniquilar las células tumorales diana con efecto limitado en las células normales vecinas. La oxodotreotida es un análogo de la somatostatina y, a las concentraciones utilizadas en el tratamiento con lutecio (177Lu) oxodotreotida, no se espera que presente efecto farmacodinámico clínicamente relevante [2].
Una vez en el organismo, la molécula biológica transporta el Lu 177 rápida y directamente hasta el tumor, donde se concentra, y a continuación lo bombardea con radiación. Como la biomolécula ataca únicamente las células cancerosas, y dada la reducida vida del Lu 177, esta técnica maximiza el tratamiento del cáncer a la vez que reduce al mínimo el daño a las células sanas del organismo. Se usa habitualmente en el tratamiento de tumores de estómago, intestino, próstata y páncreas.
La capacidad selectiva de determinados radiofármacos, como el Lu 177-DOTATATE, los convierten en una alternativa útil para tratar cánceres que se han diseminado a varios órganos por vía linfática o hematógena. En esos casos, no basta con la extirpación quirúrgica del tumor primario, y la radioterapia conllevaría la exposición de considerables zonas del cuerpo a la radiación, lo que pondría en riesgo al paciente. Asimismo, es uno de los métodos preferidos para los pacientes con un sistema inmunitario demasiado débil para recibir quimioterapia, que es un tipo de tratamiento que afecta a todo el cuerpo.
Además de desarrollar y aprobar servicios de atención oncológica con Lu 177-DOTATATE, varios países que participaron en el proyecto han ampliado también sus capacidades teranósticas. La teranóstica es un método de atención oncológica que combina el uso de radiofármacos para diagnóstico y para tratamiento.
En el Pakistán, por ejemplo, 15 médicos recibieron capacitación y equipo, en parte por conducto del OIEA, para contribuir a establecer los servicios de radiofarmacia con fines de teranóstica del país. Cada año hay más de 170 000 casos nuevos de cáncer en el Pakistán.
“La inauguración de las instalaciones de teranóstica en el INMOL, por primera vez en el Pakistán, es un logro histórico”, afirma Irfan Ullah Khan, Director Científico Adjunto del Instituto de Medicina Nuclear y Oncología de Lahore (INMOL), en el Pakistán. “Aunque el proyecto [del OIEA] ha concluido, [ahora] contamos con la tecnología en el Pakistán, por lo que seguimos tratando con resultados positivos a los pacientes. Esto de verdad ha cambiado la vida de los pacientes”.
“Cualquier país con un reactor de investigación puede, en principio, producir estos isótopos, y el OIEA tiene la determinación de poner la tecnología a disposición de todos los países interesados”, continúa el Sr. Kurylchyk.
El proyecto del OIEA también tiene el objetivo de ayudar a los países a sentar las bases para usar emisores alfa como radiofármacos.
Los radiofármacos que utilizan sustancias radiactivas que, en vez de decaimiento beta, experimentan decaimiento alfa —es decir, que emiten el isótopo helio 4, compuesto por dos protones y dos neutrones— son más eficaces para el tratamiento del cáncer pero más difíciles de obtener. Las partículas alfa transfieren más energía y tienen un recorrido más corto, por lo que atraviesan con más facilidad las células cancerosas y son hasta diez veces más eficaces eliminándolas que las partículas beta.
“Una vez que los países han aprendido a producir y administrar emisores beta, la producción y la utilización de emisores alfa es uno de los siguientes pasos para un tratamiento aun más eficaz y selectivo”, señala Amir Jalilian, químico del OIEA especializado en radioisótopos y radiofármacos [1].
[1] https://www.iaea.org/es/newscenter/news Los radiofármacos para tratar el cáncer ganan terreno en Asia gracias al OIEA | OIEA (iaea.org)
[2] https://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano /Informe de Posicionamiento Terapéutico de lutecio (177Lu) oxodotreotida (Lutathera®) en el tratamiento de tumores neuroendocrinos gastroenteropancreáticos bien diferenciados (aemps.gob.es)
