Conversatorio de Protección Radiológica de América Latina y el Caribe: Radiación y Embarazo

Conversatorio de Protección Radiológica de América Latina y el Caribe: Radiación y Embarazo

Radiación y Embarazo

Moderador: MSc.  Omar Arias

Invitados: Prof. Rafael Martin, Miguel Martin

El moderador inicia el conversatorio con una introducción sobre el tema, luego los profesores Miguel y Rafael Martín abordan el tema de la radiación ionizante y el embarazo, respondiendo preguntas del público, destacando la importancia de la protección radiológica en pacientes pediátricos y embarazadas.

1. Principios Fundamentales de la Protección Radiológica:

• Justificación: Toda exposición a radiación debe tener un mayor beneficio que el detrimento de la salud que supone la exposición. Esto implica una discusión entre el médico referente y el médico radiólogo para determinar el mejor estudio diagnóstico, priorizando ultrasonido o resonancia magnética antes de escalar a técnicas con radiación ionizante.
• Optimización (ALARA): La dosis de radiación debe ser tan baja como razonablemente sea alcanzable (As Low As Reasonably Achievable). Esto significa que, una vez justificado el estudio (ej. paciente embarazada politraumatizada con sospecha de hemorragia interna que necesita una tomografía), los parámetros técnicos deben ser los mínimos posibles sin comprometer la calidad diagnóstica de la imagen, para evitar la repetición del estudio. Esta responsabilidad recae en físicos médicos, técnicos y licenciados en imagen.
• Limitación de Dosis: Mientras que los trabajadores ocupacionalmente expuestos y el público tienen límites de dosis, los pacientes no tienen un límite de dosis. Sin embargo, existen niveles de referencia para evaluar protocolos y, en el caso del feto, valores específicos que indican un rango de posible peligro.

2. Interacción de la Radiación con la Materia Viva y Radiosensibilidad:

• La radiación ionizante interactúa con moléculas críticas como el agua (produciendo radiólisis y radicales libres) y el ADN (directa o indirectamente a través de los radicales libres).
• Al incidir sobre el ADN, pueden ocurrir tres cosas:
  • Mutación pequeña: Reparada por enzimas del propio cuerpo, resultando en una célula viable.
  • Daño severo: Ruptura de hélices o desprendimiento de bases, haciendo la célula inviable y llevándola a la muerte celular programada (apoptosis).
  • Mutación no corregida al 100%: La célula sobrevive mutada, lo que puede dar lugar a efectos estocásticos o probabilísticos (ej. cáncer, efectos hereditarios).
• La radiosensibilidad a la radiación es mayor cuando estamos en el vientre materno, especialmente en las primeras etapas del embarazo. Esto se explica por la Ley de Bergonie y Tribondeau, que establece que las células menos diferenciadas, con mayor potencial reproductivo y mayor velocidad de reproducción, son más radiosensibles.

3. Etapas del Embarazo y Efectos de la Radiación:

• Etapa Preimplantacional (Todo o Nada): Es la fase de máxima radiosensibilidad. La exposición en esta etapa puede resultar en la aniquilación del embrión (aborto) o en ningún efecto discernible si la dosis no fue suficiente para causar la muerte embrionaria. Si el embarazo progresa más allá de esta etapa (ej. ya en semana 12 tras una exposición temprana), significa que la dosis no fue letal para el embrión.
• Periodo Fetal Temprano (Organogénesis): En esta etapa, el embrión/feto está desarrollando sus órganos y sistemas. La preocupación principal es la posibilidad de malformaciones, retraso del crecimiento, microcefalia y déficits neurocognitivos. El documento ICRP 84 señala que no se esperan efectos determinísticos (como malformaciones o letalidad embrionaria) con dosis fetales por debajo de 100 mGy.
• Periodo Fetal Tardío: Los órganos ya están desarrollados. La exposición a radiación en esta fase aumenta el riesgo de efectos estocásticos a largo plazo, como el cáncer. El cerebro sigue desarrollándose hasta dos años después del nacimiento, siendo el órgano más vulnerable en esta etapa.

4. Dosis Fetales en Procedimientos Diagnósticos y Límites:

• El documento ICRP 84 es una referencia clave sobre la irradiación médica durante el embarazo.
• La dosis fetal varía según el tipo y la localización del estudio:
  • Radiografía de tórax: Dosis fetal muy baja, por debajo de 0.01 mGy, sin riesgo para la paciente ni el bebé.
  • Tomografía computarizada (TC) de pelvis: Rango de dosis de 20 a 80 mGy.
  • TC abdominal: Rango de dosis de 8 a 50 mGy.
• Estos rangos amplios dependen de la optimización de los protocolos.
• 100 mGy se considera un valor conservador: dosis fetales por debajo de este nivel son de baja preocupación, mientras que por encima, se requieren valoraciones adecuadas. Dosis de 100-200 mGy presentan un riesgo bajo de malformaciones que aumenta con la dosis. Dosis elevadas (superiores a 0.5 Gy o 500 mGy) están bien documentadas por sus riesgos teratogénicos.
• Es crucial que las mujeres embarazadas o con sospecha de embarazo notifiquen al personal antes de cualquier estudio radiológico. No está prohibido que una mujer embarazada acceda a servicios de imagenología, pero la notificación permite tomar las precauciones y optimizaciones necesarias.

5. Avances en Investigación y Retos:

• Neurodesarrollo con Dosis Bajas: Persisten incertidumbres sobre los efectos a largo plazo en la función cognitiva y el comportamiento de exposiciones prenatales inferiores a 50 mGy.
• Biomarcadores (microRNAs): La investigación actual se centra en el uso de microRNAs circulantes en plasma sanguíneo como bioindicadores de exposición a radiación, lo que podría permitir una evaluación más sensible de la dosis fetal, incluso en situaciones accidentales o de bajas dosis.
• Dosimetría Fetal de Precisión: Modelos computacionales basados en métodos de Monte Carlo permiten predecir con mayor precisión las dosis en órganos fetales, ayudando a diseñar estrategias para minimizar riesgos, incluyendo el blindaje.
• Blindaje Gonadal/Fetal: Una recomendación reciente sugiere descontinuar el uso de blindaje gonadal y general para proteger al feto. La evidencia sugiere que ofrecen pocos beneficios e incluso pueden aumentar la dosis fetal debido a la dispersión adicional de la radiación que rebota en el blindaje. Sin embargo, también se menciona que el blindaje podría atenuar la radiación de fuga del propio tubo de rayos X. Este es un tema de discusión activa.
• Optimización en Fluoroscopía: Para minimizar la dosis al feto, se recomienda siempre posicionar el tubo de rayos X debajo del paciente y el detector lo más cerca posible del paciente (en el caso de arco en C). Esto reduce la dispersión de fotones y protege al personal.
• Radioterapia y Protección Fetal: Se buscan nuevos enfoques como la irradiación parcial de la mama y la terapia con protones/hadrones (que ofrece alta precisión) para equilibrar el tratamiento del cáncer materno con la seguridad fetal. Los escudos fetales personalizados son otra opción en estudio.

• Exposición Ocupacional de Profesionales Embarazadas:
  • Las normas básicas de seguridad establecen que el embarazo no debe suponer la exclusión de la trabajadora de sus funciones, siempre que se garantice una dosis al feto inferior a 1 mSv durante todo el embarazo. Este límite de 1 mSv para el feto se debe a que se le considera un miembro del público.
  • Un estudio reciente mostró que en procedimientos como la nefrolitotomía percutánea, es posible reducir la exposición uterina en cirujanas embarazadas en más del 99% mediante:
    • Fluoroscopía pulsada (menor frecuencia de pulsos por segundo).
    • Ajustes de baja dosis (LD).
    • Uso de delantales de plomo adecuados.
    • Combinando estas medidas, una cirujana podría realizar más de 6,000 casos con una exposición uterina inferior a 1 mSv, en comparación con solo 12 casos sin protección.
  • Es fundamental el uso de dosímetros fetales con monitorización mensual para confirmar la seguridad.
  • El trabajo administrativo (ej. post-procesamiento de imágenes en tomografía) para técnicos radiólogos embarazadas es una alternativa que no implica riesgo radiológico ni reducción de funciones o salario.

Este estudio es un ejemplo de investigación reciente, publicado en marzo de este año (2025). Se llevó a cabo en la Universidad de Loma Linda en Estados Unidos.

Propósito del Estudio: El objetivo principal fue determinar la dosis de radiación uterina en cirujanas embarazadas durante un procedimiento específico: la nefrolitotomía percutánea (PCNL). Además, buscó comparar la eficacia de diversas estrategias para reducir la dosis de radiación en este escenario.

Metodología y Modelo Experimental:

• Se utilizó un modelo experimental con dos cadáveres.
• Estos cadáveres fueron posicionados para simular al cirujano y a la paciente en un escenario de nefrolitotomía percutánea.
• Se colocó una cámara de iones detrás de la pared uterina anterior del cirujano para medir las dosis de radiación.
• Se realizaron 20 ensayos por cada combinación de estrategias, asumiendo 5 minutos de fluoroscopia por procedimiento.

Estrategias Evaluadas para la Reducción de Dosis: El estudio comparó la efectividad de las siguientes medidas:

1. Fluoroscopia pulsada: Se probaron diferentes frecuencias de pulsación (desde 1 hasta 30 pulsos por segundo).
2. Protección del cirujano: Se evaluó el uso de delantales de plomo con diferentes equivalentes (0.35 mm, 0.50 mm y 0.70 mm), además de una condición sin protección (conjunto de vacío).
3. Ajuste de baja dosis (LD): Una configuración para optimizar la dosis durante la fluoroscopia.

Resultados Clave y Reducciones de Dosis: Los hallazgos del estudio demostraron reducciones significativas en la exposición a la radiación:

• La disminución de la frecuencia de pulsaciones de 30 a 1 pulso por segundo redujo la dosis en un 96% (con significación estadística de p < 0.001).
• El ajuste de baja dosis (LD) redujo la dosis en un 56% (con significación de p < 0.001).
• Los delantales de plomo también fueron efectivos:
  • Un delantal de 0.35 mm de plomo resultó en una reducción de dosis del 94% (p < 0.001).
  • Delantales de 0.50 mm y 0.70 mm de plomo redujeron aún más la dosis.

Implicaciones y Recomendaciones:

• En configuraciones de fluoroscopia convencionales (control automático de exposición y 30 pulsos por segundo), un cirujano podría realizar solo 12 procedimientos sin plomo o 189 con un delantal de plomo de 0.35 mm antes de alcanzar el límite de 1 mSv para el feto.
• Sin embargo, al combinar medidas como el uso de fluoroscopia de un pulso por segundo con ajuste LD, la exposición a la radiación disminuyó drásticamente, permitiendo realizar más de 6,000 casos con una exposición a la radiación uterina inferior a 1 mSv.
• Este estudio respalda la idea de que las cirujanas embarazadas que realizan un alto volumen de cirugías pueden mantener su carga de trabajo quirúrgico con un riesgo significativamente bajo si utilizan técnicas de reducción activa de la radiación (como la fluoroscopia pulsada y de baja dosis) y protección adecuada.
• A pesar de estos resultados prometedores, el estudio sigue recomendando el uso de un dosímetro fetal con monitorización mensual para confirmar la seguridad durante todo el embarazo.

Contexto en la Protección Radiológica: Este estudio es relevante porque aborda la exposición ocupacional de profesionales clínicas embarazadas. Reafirma que, según las normas básicas de seguridad, el embarazo no debe ser motivo de exclusión de una trabajadora de sus funciones, siempre y cuando se garantice que la dosis al feto sea inferior a 1 mSv durante todo el embarazo. Este límite de 1 mSv para el feto se establece porque el feto se considera un «miembro del público» en términos de dosimetría, a diferencia del límite de 20 mSv/año para la trabajadora expuesta.

Cabe destacar que, aunque este estudio es muy valioso para el procedimiento específico de PCNL, los números podrían ser diferentes para otras especialidades o procedimientos (por ejemplo, cardiología intervencionista), ya que varían las proyecciones y la duración de los procedimientos.

6. Casos Específicos:

• Radiopelvimtría Obstétrica: Se recomienda realizarla en la última semana de embarazo o durante el trabajo de parto para evaluar si las condiciones son adecuadas para el parto. Aunque expone al feto ya desarrollado, el riesgo principal es el de efectos estocásticos a largo plazo. Es un balance entre el riesgo de la radiación y el beneficio de garantizar un parto seguro para la madre y el bebé.
• Radioterapia en Pacientes Embarazadas: Cada caso es particular y no se puede generalizar. La decisión de aplicar o posponer la radioterapia debe ser un balance entre los riesgos para el feto y las consecuencias para la madre si no recibe el tratamiento necesario. El ICRP 84 aborda procedimientos de radioterapia en embarazadas.

El conversatorio enfatiza la importancia de una evaluación individualizada de cada caso, la comunicación abierta entre paciente y personal médico, y la aplicación rigurosa de los principios de protección radiológica para minimizar la exposición a la radiación durante el embarazo, demostrando que en la mayoría de los casos, los procedimientos diagnósticos pueden realizarse de manera segura. La investigación continúa para abordar incertidumbres en bajas dosis y mejorar las herramientas de monitoreo y protección.