Resonancia magnética multiparamétrica de próstata y biopsia por fusión
Invitados: Dra. María Elena Savino, Dr. Simón Paz, Dr. Rafael Martin, Dr. Miguel Martin
Moderador: CEO Serofca. MsC. Omar Arias
En nuestro espacio aprendiendo + estaremos conversando sobre Resonancia magnética multiparamétrica de próstata y biopsia por fusión con nuestros invitados.
La Dra. Savino abre el conversatorio diciendo cuáles son los usos integrales de la resonancia multiparamétrica de próstata: “es una herramienta muy útil, no invasiva para un diagnóstico precoz en el cáncer de próstata, este no requiere una preparación invasiva para el paciente, no existe una indicación formal para la resonancia multiparamétrica de próstata, es un estudio muy rápido sin ninguna complicación para el paciente, aunque en general la primera indicación es para pacientes con elevación del antígeno prostático, pacientes en vigilancia activa, postoperatorios, detección de lesiones muy pequeñas pueden hacerse de forma precoz, por supuesto esto requiere de una preparación del médico radiólogo y de una curva de aprendizaje a través de seguimiento con guías expertas, en este caso las guías del Pirads lo hacen de muy fácil diagnóstico. La biopsia por fusión es una técnica que va la mano del Eco, se fusionan las imágenes y a través de una técnica transperineal se logra un nuevo abordaje este con mayor seguridad en el número de score para el paciente y con mayor seguridad de la toma de muestras de la lesión target, el estudio de resonancia multiparamétrica de próstata no es algo que es tan reciente ya tiene mucho tiempo en la palestra y es algo que realmente tiene mucha confianza en el médico urólogo y las guías americanas y europeas ya lo tienen dentro del protocolo de estudio, dentro del algoritmo de las guías americanas y europeas entra en el protocolo formal de estudio, tiene una indicación esto es muy importante que lo tomemos en cuenta, porque no es un estudio del último año sino que ya tiene una indicación formal.”
A propósito de una intervención de Omar Arias con respecto a los informes estructurados la Dra. muestra unas láminas y expresa: ”nosotros utilizamos en la Policlínica Metropolitana y en base al cual explicamos la ubicación exacta de la lesión, estandarizamos el protocolo de informe, todo esto en base al Pirads de 2021 que es la última edición que tenemos para una estratificación de riesgo para hablar un lenguaje universal, para que todos nos entendamos, para los radiólogos y en este caso los urólogos podamos entendernos de la mejor manera, esto para un fin último que es el mejor tratamiento para el paciente.”
El Dr. Paz expresa: “antes el diagnóstico de cáncer de próstata, era vamos a decirlo así algo empírico puesto que cuando teníamos la sospecha de la presencia de un cáncer de próstata ya sea por una elevación del antígeno prostático o porque se palpe un nódulo patológico en el examen rectal, el paciente iba a someterse a una biopsia, pero la biopsia era guiada por el doppler, este nos permite ver a dónde va la aguja, pero no hacia una lesión específica, la resonancia nos ha permitido ver dónde está el cáncer, en qué zonas probablemente esta y gracias a esto podamos dirigir la biopsia con mayor precisión, a la medida de cada paciente.”
A propósito de una pregunta del Dr. Rafael Martin sobre los exámenes de antígeno prostático el Dr. Paz responde :”el psa ha sido uno de los marcadores tumorales por excelencia para el seguimiento, para el diagnóstico del cáncer de próstata, es una proteína que produce exclusivamente la glándula prostática y las glándulas neutrales que son las glándulas de control de Cooper, su función es hacer la licuefacción del líquido seminal haciendo que el semen no sea tan espeso y lograr de esta manera que los espermatozoides puedan nadar y llegar al óvulo y lograr fecundar, existen varios factores que nos pueden elevar o alterar el antígeno prostático, nosotros los hombres después de los 40 años sufrimos de un fenómeno que se conoce como el crecimiento prostático benignos, infecciones, prostatitis, si yo al paciente le hago un examen rectal e inmediatamente le hago un antígeno prostático probablemente salga alterada la muestra, la actividad sexual también juega un papel. Es importante complementar siempre el examen físico con el antígeno porque existen casos en los cuales hay un examen físico patológico es decir te palo un nódulo, hay lesiones que son totalmente indiferenciadas o con un grado de diferenciación celular bastante abajo y al ser muy diferenciado, es decir que no se parece al tejido original al tejido prostático esta lesión no tiene la capacidad de elevar el antígeno prostático, vamos a tener un antígeno normal y una lesión bastante importante bastante agresiva, por eso es tan importante a la hora de hacer la pesquisa llevar de la mano la técnica del examen físico y del antígeno prostático desafortunadamente no podemos pasar por alto el examen prostático.”
A propósito de una intervención de Omar Arias con respecto a las técnicas de RMN en la zona periférica y transicional, el Dr. Miguel Martin realiza una breve explicación sobre la difusión y el tiempo de relajación T2 “ las moléculas que contienen hidrógeno que es más común en el organismo después del agua entre otras, hay un intercambio de energía entre estos átomos de hidrógeno y el campo magnético que hacen que haya una tendencia al equilibrio caracterizado por unas constantes denominada tiempo de relajación, hay una longitudinal o T1 en donde los momentos magnéticos de los átomos de hidrógeno están en misma dirección que el campo magnético, determina toda la evolución al equilibrio con el tejido y hay otro del cual dentro del equipo nos desaparece la señal de resonancia magnética dominado por la acción transversal o tiempo de relajación transversal T2, los dos tienen que ver con la tendencia al equilibrio, hay una pérdida de coherencia atribuida a T2 y luego hay una tendencia al equilibrio completamente orientada con el campo magnético, pero hemos perdido ya toda la señal, la resonancia magnética obtiene información de una señal que se pierde muy rápidamente en el tiempo que suelen ser más corto que T1. Un tiempo más largo de T2 correspondería a una situación donde los núcleos de hidrógeno se encuentra en una fase más líquida, más fluida y el tiempo más corto es dónde el hidrógeno o en este caso podría pensarse en agua se encuentra en una fase más estructurada más limitada en movimiento.” Prosigue el Dr. Martín “los espines de los núcleos de hidrógenos forman parte de la molécula de agua y de cualquier otra molécula, ellas están dentro de un ambiente magnético fluctuante y además la molécula de agua se mueve en un escenario donde el campo magnético no vale igual, entonces para los efectos de la molécula de agua vemos que el campo magnético tiene dos orígenes completamente diferentes, uno es un origen que depende de cómo se mueven alrededor ella, el bullicio de la calle y otro es los obstáculos que se encuentra cuando se mueve en esa calle, el movimiento de la molécula de agua determina la difusión y el movimiento de los demás es lo que determina la relajación transversal.”
La Dra. Savino abre una presentación en donde expone los objetivos para realizar la resonancia multiparamétrica de próstata, como primer paso es necesario estandarizar los parámetros técnicos mínimos, luego facilitar la data para una biopsia dirigida adecuada, permitir una recolección de la data de monitoreo de los resultados, analizar los reportes y disminuir la variabilidad en la interpretación de las imágenes, mejorar la comunicación interdisciplinaria y categorizar por sospecha de riesgo.
La Información que necesitan los médicos de los pacientes sería: el antígeno prostático libre y total, los valores de Urea y Creatinina, el resultado del tacto rectal, biopsias previas, los antecedentes de radioterapia, quimioterapia, cirugías previas o infecciones como prostatitis.
Para realizar el estudio se necesita mínimo T1 axial de pelvis, T2 axial, difusión con el valor ADC y secuencias post contraste, se pueden utilizar resonadores de 1.5 y de 3 tesla, se puede obtener el volumen prostático en la forma adecuada y con el valor del antígeno se puede calcular la densidad, esto es un valor predictivo para saber si hay malignidad o no, se analizan desde el punto de vista imagenológico la zona periférica y la zona transicional.
En el caso de próstata el fundamento del estudio es saber que hay una zona periférica y una transicional y en este caso saber que hay una secuencia dominante en cada una, en la zona periférica la secuencia d dominante es la difusión y para la zona transicional la secuencia dominante es el T2, se busca una estratificación de riesgo para el paciente a través de los PIrads.
La Dra, explica como pasar de un nivel de pirads a otro dependiendo de la zonas y de las imágenes de difusión y de T2, presenta algunos estudios de casos. Utilizan un algoritmo para el análisis de las imágenes.
El Dr. Paz explica: “gracias a las resonancias ya podemos ver dónde probablemente esté el cáncer, no lo podíamos hacer antes con las técnicas tradicionales, teníamos una tasa de detección entre 12 y 14 % gracias a la resonancia magnética nos ha permitido dirigir la biopsia y obtener mayor precisión y mayor detección, además para determinar a quién no hacerle una biopsia y quién puede quedar tranquilo a pesar de que haya tenido una alteración en el antígeno prostático, pero además de esto, diagnóstico de cáncer de próstata y generar una especificación para poder determinar qué tipo de tratamiento va a ser el más adecuado para cada uno de ellos, si califica para una cirugía, para radioterapia o para terapia focal también nos permite la vigilante activa, la resonancia nos va a permitir decidir si verdaderamente tenemos que hacerle esta biopsia anual o no.” El Dr. Paz prosigue: “es importante resaltar la siguiente fecha el 16 de junio de 2021, puesto que esta fecha fue la primera vez en nuestro paísque realizamos una biopsia prostática guiada por fusión. Convencional era una técnica que se fija por doble espectante es decir tomamos dos fragmentos seis de cada lado, nos permitía obtener fragmentos de la zona periférica dejando desatendida sin evaluar la zona transicional y sobre todo elementos de la porción más anterior puesto que al acceder a esta técnica por vía transversal, la aguja no puede llegar a estas zonas, por lo tanto la tasa de detección es bastante baja, tan es así que hay una tendencia clásica a decir que el carcinoma de próstata se origina sólo en la zona periférica no en la transicional, este tema ha ido cambiando con el tiempo a medida que se ha ido realizando nuevas técnicas.”
La biopsia transrectal convencional implica una preparación incómoda para el paciente y complicaciones infecciosas. La resonancia magnética multiparamétrica evalúa la morfología a través de T2, el movimiento de las partículas de agua con la difusión y la presencia de vascularización con el realce de contraste, como resultado el radiólogo analiza todas las secuencias y asignar un puntaje para ver qué tipo de lección se tiene.
En la National comprehensive cáncer networks determinan que el algoritmo de estudio d ante la sospecha de un cáncer de próstata es hacer un antígeno prostático en sangre, el examen digital rectal, una resonancia multiparamétrica siempre y cuando esté disponible y después de esto una biopsia guiada por RMN.
Continua el Dr. Paz: ”al hacer una biopsia guiada por resonancia, nosotros vamos a fusionar toda esta información que nos brinda la resonancia multiparamétrica la glándula completa y los pirads que tienen esta imagen de RMN, la vamos a solapar con el Eco en tiempo real de manera dinámica y voy a poder mover con el Eco a la izquierda y se me va a mover la imagen de la resonancia con los pirads hacia la izquierda o hacia la derecha o hacia adelante o hacia atrás pues estoy fusionando estas dos imágenes y de esta manera vamos a dirigir el procedimiento con mayor precisión para alcanzar un objetivo.”
Existe un tipo de registro deformable, la técnica de ecografía puede deformar un poco la glándula, sin embargo con esta técnica de fusión por software se puede hacer una adaptación de las imágenes y se ajusta la deformación.
Existen varias plataformas de fusión como las mostradas en la siguiente lámina
Estas plataformas difieren por el tipo de registro ya sea rígido o elástico y además también la vía de abordarse a través del cual se realiza el procedimiento transperineal o por vía rectal.
La biopsia transperineal por fusión está adaptada a cada paciente puesto que hacemos una resonancia y sabemos a dónde está la lesión, dirigimos la biopsia o hacemos énfasis a una zona más específica y de esta manera logramos cubrir la zona transicional y la zona anterior que antes no se lograba obtener por vía transversal y aumentamos la tasa de detección entre 45 y 50 %
Finalmente el Dr. Paz explica en qué consiste el instrumental para realizar una biopsia transperinal por fusión y muestra un video del procedimiento.
Los Drs. Rafael y Miguel Martin realizan varias preguntas que fueron respondidas magistralmente por los Drs. Invitados.
Dra, Maria E. Savino, Omar Arias, Dr. Simón Paz, Drs. Rafael y Miguel Martin
Para observar el conversatorio ingresar al siguiente enlace de video:
