Conversatorios de protección Radiológica de América Latina y el Caribe. Uso y abuso de la TAC de tórax en tiempos de Covid.
Invitados: Prof. Felipe Montaño de ASIPRODIT, México; Lic. Juan Martin Pichetto de FAARDIT, Argentina; Omar Arias M. Sc. de SEROFCA, el DR. Jesús Calderón, Venezuela y el Lic. Oraldo Vulkojelic de Paraguay
Moderador: Lic. Andrés Pérez, presidente de SEPTEMIR
Un reciente estudio retrospectivo de la OIEA (Organismo Internacional de Energía Atómica) encontró falta de consistencia en los protocolos sobre el uso de tomografía axial computarizada (TAC) para la obtención de imágenes en pacientes con neumonía COVID-19 después de recopilar información de 62 centros de atención médica ubicados en 34 países de los 5 continentes. El trabajo evidenció, tanto un uso excesivo de TAC para diagnóstico inicial de la enfermedad y evaluación de gravedad, como un empleo injustificado de la tomografía computada multifase. Por tal motivo SEPTEMIR de Ecuador organizó el conversatorio: “Uso y abuso de la TAC de Tórax en tiempos de Covid”, en el que intervendrán el Prof. Felipe Montaño de ASIPRODIT, México; el Lic. Juan Martin Pichetto de FAARDIT, Argentina; Omar Arias MSc. de SEROFCA, el DR. Jesús Calderón de Venezuela y el Lic. Oraldo Vulkojelic de Paraguay, moderados por el Lic. Andrés Pérez, presidente de SEPTEMIR.
Omar Arias da inicio al conversatorio compartiendo en pantalla unas láminas en la que explica las característica de una crisis como la que estamos viviendo con el covid-19, hace un paralelismo entre una crisis y un huracán, dentro del huracán no hay posibilidades de analizar nada es necesario trasladarse a la estación espacial internacional y ver el problema desde otra perspectiva, así en este caso del covid tenemos algunos protocolos y diagnostico a través de las imágenes, pero eso ha ido cambiando y ha marcado un impacto en los hospitales en cuanto a reorganización. En los centros se ha venido implementando radiografías portátiles, recuperación de equipos, salas de atención a los pacientes y protocolos para TC. Según la OIEA el mejor diagnóstico es la prueba PCR, pero en nuestros países las pruebas PCR son muy limitadas, por lo que se hace necesario otro mecanismo para hacer los diagnósticos, así se recurre inicialmente la los rayos x convencionales, sin embargo el problema surge cuando se tienen patrones no muy claros.
Los estudios de radiología no tiene una buena especificidad, por esta razón se recurre a la TC como una técnica más precisa, que ha demostrado tener una gran sensibilidad en el estudio de infecciones pulmonares, sin embargo la utilización en la pandemia ha presentado notables controversias, el Código Americano de Radiología (ACR) publico una declaración sobre el papal y la idoneidad de las radiografías de Tórax y TC para el diagnóstico y manejo de pacientes con sospecha de Covid-19. Las recomendaciones indican, que no se debe usar la TC como prueba de primera línea para diagnosticar Covid-19, se debe usar TC con moderación y reserva para pacientes hospitalizados y sintomáticos con identificación clínicas específicas para la TC. “En nuestros países no se cumplen estas recomendaciones, sin embargo hay que tomar en cuenta la relación riesgo beneficio, en nuestros países es mayor el beneficio ya que no se cuentan con suficientes pruebas PCR, aun cuando la TC representa una mayor exposición a la radiación ionizante”. Se hace necesario optimizar los protocolos de los parámetros técnicos Kv, mAs, colimación/espesor de corte, angulación del Gandry Pitch/ desplazamiento por rotación.
En el caso de Covid por ejemplo no es recomendable trabajar con pitch menores a 1. Otro aspecto muy importante es la justificación de la práctica médica, no debe sustituirse la imagenología con la clínica además se debe tener siempre presente los principios de protección radiológica, justificación optimización y límite de dosis, la idea es entregar la menor dosis con la mejor calidad de imagen
El moderador le sede la palabra al Dr. Jesús Calderón quien expresa: “para hacer un diagnóstico clínico hay que hacer una buena anamnesis, un examen físico y estudios complementarios, exámenes de laboratorios y estudios de imágenes estos métodos tienen sus pro y contras”. El Dr. Calderón muestra una lámina sobre la concentración del virus en función de los días después del contagio y los resultados de las pruebas PCR, IgM, IgG en varios periodos dentro de estos días.
Si los test confirmatorios son dudosos o no están disponibles los estudios de imágenes tienen un rol diagnostico crucial, para hacerse una tomografía siempre es necesario la evaluación de un médico para determinar si es el estudio que más beneficia, confirmar los diagnósticos considerados y en el caso del Covid-19 (+) estima la extensión pulmonar afectada y orienta el tiempo de la enfermedad. El Dr. Calderón presenta un protocolo estándar de parámetros técnicos para TC usado antes de la pandemia y el protocolo que están usando en la pandemia, se observa una reducción de la dosis hasta 10 veces permitiendo aun así tener buenas imágenes diagnosticas.
Presenta imágenes de TC donde se observa la evolución tomografía de la enfermedad desde la etapa inicial de 0 a 5 días, la etapa progresiva de 5 a 8 días, etapa pico de 9 a 13 días y la etapa tardía después de 14 días.
La literatura científica internacional hacen algunas recomendaciones como la Fleischner society además de las recomendaciones mencionadas por Omar Arias indican que las imágenes deben practicarse en pacientes con Covid-19 con evidencia del empeoramiento del estado respiratorio, y si los recursos y el acceso a la TC son limitados, los RX de Tórax pueden ser preferibles, salvo que el empeoramiento respiratorio justifique el uso de TC. El Dr. Calderón muestra también un protocolo emanado del consenso ecuatoriano constituido por médicos radiólogos de mucha experiencias reunido vía zoom del 24 de abril al 23 de mayo de 2020, donde realizan un diagrama de flujo sobre las recomendaciones del uso de pruebas de imágenes con base a la sintomatología respiratoria e independientemente del resultado de la PCR para pacientes adultos, niños y pacientes embarazadas. También muestra un curso de la IAEA sobre gestión de la dosis de radiación en TC donde hace especial énfasis en las pacientes embarazadas.
Finalmente concluye: la TC no es un método de cribado para el diagnóstico del Covid-19, la realización de pruebas de imágenes en el seguimiento de los pacientes con Covid-19 debe personalizarse en cada paciente y nunca hacerse de forma rutinaria, los médicos especialistas deben participar activamente en la decisión personalizada para el control por TC en pacientes con Covid-19.
El moderador le sede la palabra al Lic. Juan Martin quien expresa: los servicios de TC están constante prestando servicio a pacientes que portan infecciones exponiendo a los operadores de los equipos, la magnitud del Covid ha llevado a rediseñar protocolos creando circuitos asistenciales. Todo el personal sanitario ha tenido que adaptarse, los TC se han tenido que adaptar para obtener imágenes que no sobre expongan a los pacientes a radiaciones innecesarias. En el servicio no se utiliza la TC como diagnóstico, en Argentina también se hizo un consenso sobre el uso de pruebas diagnósticas para Sars-Cov-2. El Lic. Juan Martin muestra un protocolo de atención al paciente: área limpia o consola de adquisición, área de espera, y área contaminada, presenta también un protocolo de adquisición donde manipulan la modulación de dosis para reducir la dosis sin afectar la calidad de imagen, presenta algunos casos donde además de diagnosticar la enfermedad del Covid-19, también se encuentran otras patologías
“Esta situación que nos ha tocado vivir como equipo de salud ha requerido un esfuerzo extra, nos hemos adaptado a las necesidades asistenciales para dar respuesta a todos los pacientes, no solo a los diagnosticados con Covid si no a todos los pacientes con las diversas patologías”.
El moderador le sede la palabra al Lic Felipe Montaño quien expresa: “la pandemia vino a revelar lo mal que se trabaja en salud en nuestros países, a finales del 2019 nunca nos imaginamos lo que nos tocaría vivir en el 2020, desde el principio de la pandemia se ha hablado de muchas especulaciones, lo cierto es que tenemos 150 millones de contagios y más de 3 millones de muertes, tenemos recomendaciones de lo que se deber hacer, sin embargo la realidad es otra. En México los pacientes pasas directamente a TC, sin una PCR, muchas veces sin justificación médica, los tecnólogos lo más que pueden hacer es optimizar los protocolos”. Continua diciendo que: muchos del personal de salud ha salido afectado, hace falta equipos multidisciplinario, médicos tecnólogos, enfermeras para garantizar la óptima y mejor atención al paciente. Lo más importante es realizar un buen diagnóstico, porque no todo es Covid y se pueden cometer errores con graves consecuencias y con estudios innecesarios. Muchas veces se contrapone el interés económico sobre la salud del paciente. Como conclusión hace hincapié sobre la responsabilidad que deben tienen todos los que trabajan en el área de salud.
Finalmente el moderador le sede la palabra al Lic. Oraldo Vulkojelic quien expresa: “en Paraguay se hizo una división, en ciertos hospitales se atenderían los sospechosos de Covid y los que no tenían cuadro respiratorios no debían asistir a estos hospitales, tuvimos reuniones entre un equipo multidisciplinario para planificar los protocolos, un grupo de neumólogos sugirió un protocolo, que involucra la seguridad del personal. También hicimos consulta con los colegas en otros países como en España los cuales nos suministraron lo que ellos estaban haciendo, lo adaptamos y lo presentamos aquí y fue aprobado. Es importante que los imagenologos, no solo trabajen en las funciones que le son propias, sino también en la parte gerencial, coordinar y prepararse para la bioseguridad.
Comenta que en Paraguay en primeria línea están los equipos de radiología, también expresa que es muy importante desde vestirse hasta desvestirse con los trajes de seguridad. El Lic Oraldo Vulkojelic expresa: “en el 2020 no teníamos tantos caso, pero en 2021 estamos con una segunda ola, el año pasado contamos con una plataforma de inteligencia artificial que nos ayudó mucho, sin embargo en este año ya no contamos con ella, pero quedo la experiencia de todo este tiempo que ha permitido una mejor asistencia a los pacientes”.
DR. Jesús Calderón, Omar Arias M. Sc. de SEROFCA, Venezuela, Lic. Andrés Pérez presidente de SEPTEMIR, Lic. Oraldo Vulkojelic de Paraguay, Felipe Montaño de ASIPRODIT, México; Lic. Juan Martin Pichetto de FAARDIT, Argentina.
Para observar y escuchar el conversatorio, ingresar al siguiente enlace:
