Protección Radiológica en Cardiología Intervencionista
La cardiología intervencionista ha logrado un progreso que hace que cada año se hagan una mayor cantidad de procedimientos de complejidad progresiva con una muy buena tasa de éxito.
El problema es que ese progreso conlleva mayor dosis de radiación no solo para el paciente sino también para los trabajadores ocupacionalmente expuestos.
Existen métodos simples para minimizar la dosis recibida. Estos incluyen: minimizar el tiempo de radioscopia y la cantidad de imágenes adquiridas, utilizar las tecnologías disponibles de reducción de dosis para pacientes, usar adecuada geometría del equipo, colimar, evitar las zonas de radiación reflejada, utilizar todo el blindaje disponible, realizar controles de calidad del equipo de imagen y utilizar los dosímetros personales y conocer la dosis recibida.
La utilización eficaz de estos métodos requiere no solo educación y entrenamiento para todo el personal ocupacionalmente expuesto sino la disponibilidad y el uso de los elementos radioprotectores de la sala y del equipo.
La revisión regular del equipo y la investigación de las dosis recibidas por el personal acompañadas por los cambios necesarios en la manera en que los procedimientos se realizan asegura una mejor práctica de protección radiológica en la sala de intervencionismo cardiovascular.
El desarrollo de la cardiología intervencionista ha hecho que el número de procedimientos de intervención coronaria percutánea y otros métodos de intervención no coronaria aumentan año tras año. A modo de ejemplo, en EE. UU. se pasó de la cifra de 2.45 millones de cateterismos cardíacos en el año 1993 a 4.6 millones en 2006. En Europa se estima que actualmente la cantidad de procedimientos ronda la cifra de 5,000 por millón de habitantes/año (siendo 2,300 de carácter terapéutico).
La radiación posee riesgo carcinogénico comprobado. Se estima en un 5% la posibilidad de sufrir cáncer después de una exposición médica importante. Se estima que en EE. UU. se presentarán 29,000 nuevos casos de cáncer vinculados a las tomografías computarizadas.
Según cifras de la Comisión científica de las Naciones Unidas sobre los efectos de la radiación atómica (UNSCEAR) las tomografías computarizadas constituyen el 5% de todos los exámenes radiológicos pero aportan el 35% de la dosis colectiva recibida mientras que los procedimientos de intervención coronaria percutánea son el 1% de todos los procedimientos radiológicos, pero conllevan el 10% de la dosis recibida.
Se observa con preocupación el aumento progresivo de la dosis colectiva recibida con fines médicos: en EE. UU. en el año 1987 se estimaba que la dosis vinculada a procedimientos radiológicos era la quinta parte que la recibida como radiación natural mientras que en el año 2006 es igual y esa cifra aumenta promedialmente un 10% por año.
En EE. UU. la contribución sobre la dosis recibida a partir de procedimientos cardiológicos y radiológicos en el mundo es de 0.43milisieverts (mSv) anuales lo que equivale a 22 radiografías de tórax por persona y por año.
El tema es que los rayos X son esenciales para todos los procedimientos intervencionistas y estos se han perfeccionado de manera muy importante en las últimas décadas, pero curiosamente ese perfeccionamiento no ha sido desarrollado en el campo de la radioprotección. Es decir, cada vez realizamos procedimientos más complejos tales como los implantes percutáneos de válvulas cardíacas, técnicas en cardiología estructural, denervación renal, nuevos métodos en intervencionismo pediátrico, electrofisiológico o implante de dispositivos etc. Estos métodos son cada vez más efectivos, más predecibles y más accesibles. Como resultado se hacen procedimientos cada vez más prolongados y como consecuencia, con mayor radiación.
De manera específica en el campo de la cardiopatía isquémica, el progresivo avance del acceso radial para la intervención coronaria percutánea expone a los operadores a mayor dosis que la recibida con el acceso femoral. Todos estos hechos hacen que los cardiólogos intervencionistas sean los profesionales que reciben más radiación dentro de las subespecialidades intervencionistas.
El objetivo de la protección radiológica (PR) es prevenir los efectos determinísticos que ocurren en órganos y tejidos y limitar la aparición de efectos estocásticos (fundamentalmente cáncer) hasta un nivel que sea considerado aceptable. Para este fin se ponen los límites de dosis y los organismos reguladores requieren la implementación de los principios de optimización y PR y como resultado se espera que las dosis ocupacionales sean considerablemente menores que los límites establecidos. Por lo tanto, los TOE a radiaciones ionizantes en una sala de intervencionismo necesitan saber qué dosis están recibiendo. Esta es la verdadera prueba para saber si la práctica de la PR se está cumpliendo satisfactoriamente o si se necesitan mejoras. Las dosis ocupacionales de interés son aquellas dirigidas a órganos o tejidos particulares, específicamente dosis equivalente en piel, cristalino, manos y pies así como la dosis a cuerpo entero o dosis efectiva.
Las 3 reglas de oro de la protección de los profesionales son: reducir el tiempo o la «cantidad de radiación», aumentar la distancia y poner blindaje.
1.Reducir el tiempo y/o la cantidad de radiación se logra utilizando moderadamente la fluoroscopia, disminuyendo las escenas con dosis altas, utilizando fluoroscopia pulsada, moderando el número de filmaciones y el número de imágenes por escena, utilizando los filtros, la colimación, etc.
2.Aumentar la distancia y «dar un paso atrás» cuando la intervención no requiere mantenerse totalmente cercanos al paciente, fundamentalmente durante la filmación.
3.En cuanto al blindaje, está suficientemente comprobada la utilidad de la protección no solo de los delantales plomados (la dosis es solo del 5% de la que recibiríamos si no los usáramos) sino también de los lentes y otros aditamentos como los protectores de tiroides, las «hombreras» o las «pantorrilleras», pero además las mamparas o vidrios plomados que deben colocarse entre el paciente y el operador así como las barreras o «polleras plomadas» entre la fuente y el operador deben considerarse como elementos imprescindibles para la práctica diaria. Los guantes plomados (que permitan mantener el tacto suficiente) solo consiguen atenuar la radiación entre un 40-50%, siendo además de elevado costo y suponen la disminución de la habilidad y sensibilidad de las manos. Su desecho debe ser controlado para evitar la contaminación del medio ambiente. En virtud de los recientes reportes sobre la mayor incidencia de cáncer de cerebro se han diseñado protectores para la cabeza pero tienen el inconveniente de su incomodidad y de su peso lo que podría potencialmente aumentar la probabilidad de lesiones cervicales. Por otro lado, aún no está demostrada su eficacia.
Es preciso tener siempre en cuenta que la fuente de mayor radiación dispersa es el propio paciente y no el haz directo de rayos X. A mayor espesor de paciente y tamaño del haz la radiación dispersada o «reflejada» por el mismo se incrementa, y esta es la que afecta a los profesionales expuestos (cuando se duplica el espesor del tórax del paciente se puede multiplicar la radiación dispersa por 5..
La intensidad de la radiación procedente de una fuente puntual decrece con el inverso del cuadrado de la distancia a medida de la fuente (ley del inverso del cuadrado de la distancia o también llamada de «un paso atrás»). Aunque la zona irradiada del paciente no es un «punto» sino un volumen relativamente grande, si el operador se aparta un poco del paciente se produce una reducción drástica de dosis.
Recomendaciones para el personal ocupacionalmente expuesto
Trabajar en colaboración con otros profesionales, tales como el físico médico, expertos en protección radiológica en aplicaciones médicas y cumpliendo las condiciones establecidas por la autoridad reguladora de radiaciones ionizantes de su país.
Usar dosímetros personales, preferentemente 2: uno sobre el delantal plomado y otro por debajo. Observar sus dosis mensuales y en caso de duda consultar con el responsable de la protección radiológica de su hospital. La dosimetría electrónica adicional puede ayudar a optimizar los procedimientos.
Usar siempre delantales plomados, de preferencia de 2 piezas y cruzados al frente (para que en la parte frontal la protección sea equivalente a 0.5mm de Pb), lo que permite que el peso del mismo se distribuya el 70% en la cadera y solo el 30% en los hombros. Si su personal usa delantal frontal de una sola pieza cerciórese de que nunca le den la espalda al tubo (práctica muy frecuente). No olvidar usar lentes plomados (equivalentes a 0.5mm de Pb), protector de tiroides y de ser posible, «hombrera» izquierda y «pantorrilleras».
Fomentar el uso de equipos que incorporen elementos de disminución de dosis a los pacientes (fluoroscopia pulsada, filtros de cobre o similar en el haz, colimación virtual, etc.). La tecnología digital de panel plano posee importantes beneficios sobre disminución de dosis si se siguen correctamente las indicaciones.
Trabajar con la mesa lo más alta posible y usar el intensificador de imágenes o panel digital plano lo más cercano posible al tórax del paciente. Evitar el uso de proyecciones oblicuas extremas lo más posible.
Nunca colocar sus manos en el haz de rayos X.
Siempre colimar y colocar los filtros en cuña, trabajar con fluoroscopia pulsada y filmar el mínimo posible. Use imágenes congeladas como referencia o «filmación de radioscopia».
Trabajar con vidrio protector y colocar la pollera plomada entre el médico y el tubo emisor de rayos X. Si dispone de dispositivos especiales de protección radiológica para acceso radial utilicelos.
Acostumbrarse a registrar la dosis recibida por el paciente en el informe del procedimiento. Los equipos modernos la brindan automáticamente.
Dar «un paso atrás» en el momento de la filmación [1].
[1] Ariel Durán. Departamento de Cardiología, Hospital de Clínicas de la Facultad de Medicina de Montevideo-URUGUAY. Protección radiológica en cardiología intervencionista. Vol. 85. Núm. 3.páginas 230-237 (julio – septiembre 2015)
