Protección Radiológica en Odontología

Las radiografías son una herramienta diagnóstica indispensable en odontología, dado que permiten detectar patologías y otras anomalías así como controlar la evolución de una afección concreta. Sin embargo, la exposición a las radiaciones ionizantes conlleva un riesgo de que se produzcan daños. Los efectos nocivos de las radiaciones ionizantes se clasifican en deterministas y estocásticos. Los deterministas se caracterizan por tener un umbral de dosis por debajo del cual no existen daños; por encima del umbral, la gravedad del daño aumenta con la dosis. Los efectos estocásticos, entre ellos la carcinogénesis, son consecuencia de un daño en el ADN. 

Dosis efectiva

En las técnicas de imagen para la exploración dental, la dosis efectiva varía considerablemente, desde unos 1.5 µSv en las radiografías orales hasta valores de entre 2,7 y 24 µSv en las ortopantomografías. En el caso de la tomografía computarizada de haz cónico (CBCT), el rango de valores puede ser mucho mayor y oscilar entre los 11 y los 1073 µSv.  Dada la amplitud de este rango, así pues, el odontólogo habrá de extremar la prudencia al elegir la técnica de imagen apropiada. Se debe prestar especial atención a los niños, puesto que muestran una sensibilidad a la radiación mucho mayor que los adultos. La presente declaración de principios tiene por objeto ayudar al odontólogo a optimizar la protección radiológica, preservando el valor diagnóstico de sus radiografías y minimizando al mismo tiempo los efectos para el paciente, el operador y el público. Se han desarrollado criterios de selección específicos para ayudar al odontólogo a determinar la necesidad de realizar una radiografía. Las mujeres embarazadas deben someterse a un diagnóstico por imágenes únicamente cuando la prueba se precise específicamente para posibilitar un adecuado manejo de su atención odontológica. En los niños, es necesario extremar precauciones en cuanto a la justificación de la exposición radiológica, puesto que su sensibilidad a la radiación es 32 veces mayor.

Justificación de la exposición a las radiaciones

Justificar una exposición significa que el odontólogo debe decidir sobre la necesidad o no de realizar una radiografía, esto es, dilucidar si es o no probable que el paciente obtenga un beneficio de su exposición a la técnica de diagnóstico por la imagen. Es menester efectuar un examen clínico inicial para determinar la necesidad de realizar radiografías de parte o todas las regiones del hueso alveolar y los tejidos duros adyacentes. Es posible que se requieran imágenes radiográficas para un correcto seguimiento o exámenes periódicos que permitan detectar la presencia de lesiones cariosas y demás patologías en zonas no accesibles clínicamente a la vista directa. La frecuencia de dichos exámenes variará en función de las circunstancias del paciente, como la edad, la historia de caries, la higiene bucodental, los antecedentes de tratamientos periodontales o endodónticos y otros factores.

Optimización de las exposiciones radiográficas

El concepto de optimización significa que una radiografía debe tener suficiente calidad diagnóstica, manteniendo simultáneamente la dosis administrada al paciente tan baja como diagnósticamente sea posible (en inglés, ‘as low as diagnostically acceptable’, principio ALADA). Es importante tener en cuenta que la mayoría de los sistemas que reducen la exposición del paciente también permiten reducir la del personal de la consulta odontológica.

La cantidad de exposición a las radiaciones procedente de las radiografías dentales convencionales es baja, pero la derivada de una tomografía computerizada de haz cónico (CBCT) podría ser mucho más elevada. Hay que realizar radiografías exclusivamente cuando se prevea que el resultado diagnóstico repercutirá en la atención que recibe el paciente. Siempre que se realicen radiografías es necesario emplear todos los medios razonables para reducir la exposición a las radiaciones, aunque procurando en todo momento que el diagnóstico no se vea comprometido.

Maneras de minimizar la exposición a las radiaciones en la consulta odontológica

Justificación de la exposición:	La exposición debe aportar información diagnóstica susceptible de influir en la atención que recibirá el paciente.
Receptores de imágenes:	Película: utilizar la velocidad más rápida disponible (en la actualidad, F). La película se tiene que revelar de acuerdo con las instrucciones del fabricante, y nunca «a la vista». Utilizar siempre una luz segura y apropiada.Digital: se aceptan tanto captadores CCD (chargedcoupleddevice) y CMOS (complementarymetal-oxide semiconductor) como placas de almacenamiento de fósforo.
Chasis:	Utilizarlos para optimizar la alineación y evitar en lo posible tener que repetir las radiografías.
Colimación del haz:	En las radiografías intraorales, limitar el diámetro del haz de rayos X a 6-7 cmo menos3* en el rostro de paciente y utilizar preferiblemente colimación rectangular.En las demás radiografías, colimar el haz en la zona que se desee examinar.
kVp, mA & tiempo de exposición:	Realizar las radiografías intrabucales preferiblemente a 60-70 kVp para optimizar el contraste y reducir la dosis en profundidad. Disminuir el tiempo de exposición y/o los mA cuando corresponda. Utilizar equipos con controles automáticos de la exposición si se dispone de ellos. En caso contrario, emplear tablas de técnicas u otro sistema apropiado para minimizar las subexposiciones y las sobreexposiciones.
Protección del operador:	Los operadores deben mantenerse alejados del haz primario, a 2 m de distancia de la fuente como mínimo, y colocarse detrás de una barrera protectora siempre que sea posible.
Equipos portátiles:	En los casos en que su uso esté autorizado, los equipos portátiles deben guardarse en un espacio cerrado bajo llave cuando no se estén utilizando. Usarlos siempre con un anillo de blindaje y sostenerlos muy cerca del rostro del paciente.
Tomografía computarizada de haz cónico (CBCT):	Utilizarla solo cuando las técnicas con menor dosis de radiación no basten para resolver la duda clínica. Limitar el campo de visión al mínimo necesario para resolver la duda clínica. Siempre que sea oportuno, emplear procedimientos que minimicen la dosis, como exposiciones de medio ciclo. Las series de datos obtenidas por técnicas de imagen pueden requerir ser interpretadas por un radiólogo oral y maxilofacial.
Blindaje del paciente	Utilizar delantales plomados y collarines para la tiroides siempre que sea posible*.
Control de calidad:	Hay que desarrollar y seguir protocolos específicos para comprobar el correcto estado del equipo de rayos X, la reveladora, los receptores de imágenes digitales, el chasis de la película radiográfica para las ortopantomografías y el cuarto oscuro.
Visualización de las imágenes:	Las radiografías deben visualizarse e interpretarse en un negatoscopio (película) o monitor (digital) apropiados y en una habitación previamente oscurecida.
Cualificación académica y formación;	Las personas que operan equipos de rayos X tienen que estar debidamente entrenados,haber recibido una educación académica y contar con las acreditaciones necesarias (1).

En los últimos 20 años la radiografía panorámica ha llegado a ser un elemento importante de diagnóstico, llegando a superar en 7 veces a la radiografía intraoral. Gran parte de esas exploraciones se realizan sobre pacientes menores de 20 años de edad, incluso para diagnóstico de caries dental.

En el campo de la ortodoncia hay recientes investigaciones que han puesto de manifiesto que un examen clínico, acompañado por el estudio de los modelos, puede proporcionar información adecuada para el tratamiento ortodóncico y que, desde una justificación a nivel médico-legal, es innecesario realizar radiografías pretratamiento ortodóncico.

Hay que tener en cuenta que entre el 25% y el 33% de las ortopantomografías que se realizan se consideran inaceptables y con una falta suficiente de calidad para una buena interpretación radiográfica, y en el caso de la radiografía intraoral pueden alcanzar el 49-54%.

Todo esto cobra más relevancia cuando hablamos de exploraciones en niños, sobre todo en los menores de 10 años, donde hay estudios sobre los efectos tardíos en estos menores cuando han sido sometidos a exploraciones radiográficas de forma reiterada, sobre todo TAC, en esta fase de su vida, llegando a desarrollar un 25% más de cáncer.

Situaciones clínicas para las que están indicadas las radiografías

Hallazgos en la historia clínica positivos:

1. Tratamiento periodontal o endodóncico previo.

2. Historia de dolor o traumatismo.

3. Historia familiar de anomalías dentales.

4. Evaluación postoperatoria de tratamientos quirúrgicos.

5. Presencia de implantes.

Signos y síntomas clínicos positivos:

1. Evidencia clínica de enfermedad periodontal.

2. Restauraciones grandes o profundas.

3. Caries profundas.

4. Dientes mal posicionados o con impactación clínica.

5. Hinchazón.

6. Evidencia de traumatismo facial.

7. Movilidad de los dientes.

8. Infección de la fístula o tracto del seno.

9. Sospecha clínica de patología en el seno.

10. Anomalías en el crecimiento.

11. Afectación oral en enfermedad sistémica conocida o sospechada.

12. Hallazgos neurológicos positivos en cabeza y cuello.

13. Evidencia de objetos extraños.

14. Dolor y/o disfunción de la ATM.

15. Asimetría facial.

16. Pilar para prótesis fija o parcialmente removible.

17. Sangrado sin exploración.

18. Sensibilidad del diente sin explicación.

19. Erupción, espaciamiento o migración de los dientes inusual.

20. Morfología, calcificación o color del diente inusual.

21. Dientes ausentes por razón desconocida.

Si la decisión está tomada y razonada su justificación, y es aceptada (consentimiento informado) por el paciente, entonces, pasamos al siguiente punto.

Tomografía computerizada

Puede ser de utilidad en aquellas indicaciones donde las exploraciones previas no sean concluyentes, sin olvidar que la radiación a la que vamos a someter a los pacientes es muy superior a las exploraciones convencionales.

En el campo de la Implantología está siendo muy empleada con el fin de minimizar las complicaciones postquirúrgicas en aquellas áreas anatómicas donde hay estructuras sensibles, como el paquete vasculonervioso dentario inferior.

En los últimos años se van imponiendo los estudios con técnicas digitales: desde los pequeños captadores intraorales CDC, con su cable conectado al digitalizador, o los de fluorescencia que precisan de un «revelado», hasta los más modernos aparatos de tomografía 3D (2).

1. http://www.iprltda.cl/noticias La seguridad radiológica en odontología | IPR / Instituto de Protección Radiológica e Ingeniería en Prevención de Riesgos (iprltda.cl)

2. https://gacetadental.com/2012/03/Protección radiológica – Gaceta Dental